신규 간호사가 일하며 주의해야 할 점들

나도 정말 신규 때는 셀 수 없이 많은 실수를 했었다. 사람은 기계가 아니기 때문에 지금도 물도 한 모금 못 먹고 화장실 한 번도 못 가고 뛰어다닐 만큼 바쁜 날이면 자잘한 실수를 할 때도 있다. 병원에서 일하면서 일어나는 실수 중에 정말 심각한 수준인 것과 크게 문제가 되지 않는 해결 가능한 실수까지 넓은 범위의 실수들이 있을 것이다. 여기서 다룰 실수는 기본적으로 투약 시 해야 하는 5 rights을 확인하지 않았다든지, 환자 확인을 제대로 하지 않았다든지, 랩 바코드를 확인하지 않았다든지 하는 기본을 어긴 잘못들 말고, 두세 번 깊게 생각하지 않았기에 발생하는, 또는 경험과 지식의 부족으로 발생하는 신규 간호사들이 하기 쉬운 실수가 무엇인지 상상력을 발휘하여 한번 적어보았다. 이를 보고 '아 이런 상황에서는 정말 주의를 해야겠구나' 하고 반복해서 생각하다 보면 분명 많은 도움이 될 것이다.

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시나리오 1. 고혈압 과거력이 있는 환자로 HTN medication이 투약되던 사람인데 어젯밤 11pm에 환자가 갑작스럽게 BP가 저하되어 승압제 infusion 주입을 시작하였다. 그러나 오늘자 처방은 담당의가 어제 3pm에 미리 내놓은 처방으로 어제와 똑같이 HTN medication이 그대로 투약 처방에 있는 상태다. 하지만 환자가 승압제를 달고 있다는 것을 망각하고 아침 혈압약을 그대로 투약한다면 어떻게 될까?

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처방이 있다고 무조건 투약하는 것이 아니라 이 약이 투약되면 어떤 작용을 하는지에 대해 늘 생각해보고 투약을 시행해야한다.

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시나리오 2. L tube를 가지고 관급식과 PO medication이 투약되고 있는 환자가 있다. 새벽 2AM PO medication을 주기위해서 L-tube regurge를 해보니 갑자기 brownish color의 액체가 나온다. 주사기로 뽑은 액체를 과산화수소수 용액에 부었더니 격렬하게 거품이 이는 반응을 보인다. color로 보나 H2O2 test 결과로 보나 GI bleeding이 강력히 의심되는 상황이다. 정규 lab 결과도 Hb이 어제와 비교해 2g/dL 정도 저하된 상태에 환자는 MI로 PCI 후 아스피린을 투약중인 환자였다면 GI bleeding의 발생 확률이 더 높다고 짐작할 수 있겠다. 그래서 새벽 동안 L-tube irrigation, PPI continuous infusion 등의 처치를 시행하였다. 그러나 첫번째 상황과 마찬가지로 새벽에 일어난 일이기에 오늘자 정규 처방에는 관급식 처방이 그대로 있다. 데이번이 새벽에 GI bleeding이 터지는 이벤트가 있었다는 것을 잊고 관급식을 그대로 준다면 어떻게 될까?

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식이 처방이 있다고 해서 무조건 밥을 줘버리는 일을 해서는 안된다. 관급식을 주기 전 줘도 되는 상황인지 한번 더 생각해봐야한다. 이건 몇시간 후 시술이 있거나 금식이 필요한 검사가 있을때도 자주 일어날 수 있는 일이다.

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시나리오 3. DM 과거력이 있는 환자로 당뇨식 250씩 3번을 L-tube를 통해 관급식으로 아침, 점심, 저녁 식이 중이며 BST 조절을 위해 노보래피드 펜을 식전에 14단위씩 SC, 트레시바를 자기전 10단위 SC하고 있다. 식이를 줄 시간이 되어 신규간호사가 노보래피드 펜을 14단위로 세팅하고 투약을하려는 순간, 무조건 투약 전에 확인해야 할 것이 있다. 바로 환자에게 식이를 줘도되는상황인지 아닌지 판단하는 것이다. 식전 인슐린을 투약하기 전에 L-tube를 regurge해보고 residual 이 너무 많지는 않은지 GI Bleeding이 생기지는 않았는지 L-tube가 위에 제대로 위치해있는지 위치 확인을 해보는 것은 필수이다. 식전에 투약하는 인슐린이기 때문에 이미 식전에 인슐린을 줘버린 후 그 다음 L tube를 체크했는데 밥을 줄 수 없는 상황이라면? 인슐린은 들어갔는데 밥은 줄 수 없다면 식이를 대체할 수액을 줘야한다든지 하는 일이 생길 것이다.

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그래서 식전 인슐린을 줄 때는 식사를 할 수 있는 것이 맞는지 먼저 확인한 후에 투약이 시행되어야 한다.

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시나리오 4. foley catheter를 insertion 한 채로 1시간마다 urine output을 체크중인 상황이다. 그런데 시간당 30cc 정도는 나오던 소변의 양이 10cc 정도로 감소하였다. 현재까지 I/O는 +700인 상태로 Pleural effusion이 있어 전날에도 라식스주를 IV 하며 I/O를 조절하던 사람이다.

소변이 안나온다고 노티하자 라식스 1앰플을 IV하기로 처방이 난 상태였다. 그래서 약을 주사기에 재고 투약을 하려는 순간 선배 간호사가 환자의 혈압과 lab은 확인해보았냐고 물어본다. 현재 환자의 혈압은 ABP로 81/55mmHg였다.

라식스를 투약하기 전에는 확인해야 할 사항이 몇가지 있다. 이뇨작용으로 많은 수분이 소변을 통해 빠져나가 볼륨감소로 혈압이 떨어지는 일이 발생할 수 있다. 이미 혈압이 간당간당하게 낮은 상태라면 주의가 필요하겠다. 그리고 약의 기전상 전해질들이 소변과 함께 같이 빠져나가므로 특히나 K+ 수치가 너무 낮다면 주의해야한다. 특히 부정맥으로 디곡신 등의 약물을 투약중이라면 K+수치 조절은 더 중요해질 것이다. ABGA상에서 severe metabolic alkalosis가 있는 것도 라식스의 기전상 주의를 요한다.

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이뇨제를 투약하기전 환자상태를 보고 투약해도 되는지 안되는지 판단하고 투약해야한다.

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시나리오 5. 환자의 vital sign을 꼭 확인하고 모든 투약을 진행해야한다. 만약 HR라고 생각해보면 너무 tachycardia가 심한 상태에서는 inhalation 중에 벤톨린은 recommend해서 시행하지 않는 경우가 많다. 벤톨린의 기전상 빈맥을 악화시킬 수 있기 때문이다. 또는 HR가 너무 저하되어 있는 상태라면 HR를 떨어뜨릴 수 있는 약물(ex: beta blocker 등) 등의 약을 투약할 때 한번더 확인하고 투약하는 습관을 들여야한다.

그리고 또 약물의 기전을 잘 알고 있어야한다. 서로 반대되는 작용을 하는 약을 동시에 투약하는 일이 일어나서는 안될 것이다. 미드론정과 함께 ARB를 투약한다든지, 파키슨이 있어 레보도파를 먹는 사람에게 derilium이 생겼다고 도파민 수용체를 차단하는 할로페리돌을 투약한다는지 하는 상황이다. 또는 환자의 EKG에서 QT, QTc를 확인해보고 너무 prolong되어 있다면 크라비트, 코다론, 큐티핀 등의 QT를 연장시킬 수 있는 약물을 투약할 때는 한번 더 확인하고 투약하는 것이 필요하다. TPN과 teicoplanin은 함께 투약하면 결정이 생기고 중탄산나트륨(비본, 소비라고 불림)이 섞인 main fluid에 사이드로 칼슘을 달면 또 탄산칼슘 결정이 생긴다. 중탄산나트륨 수액에는 카테콜아민성 승압제도 효과가 저하되어 함께 주지않는다. 투약시 주의해야한다. 또는 TB(결핵) PO medication중에서 리팜핀은 환자의 소변을 포함하여 체액을 붉은계열의 주황색으로 변화시킨다. 이를 투약한 후에 소변이 붉게 변했다며 hematuria라고 노티하는 일이 있어서는 안되겠다. 또는 횡문근융해증 환자의 소변이 콜라색인것은 질병의 증상일뿐인데 abnormal 이라고 생각하고 노티하면 안된다. 반코마이신은 이독성, 신독성, red man syndrome 등의 부작용이 나타날 수 있는 항생제이다. 빨리 투약되면 이런 부작용 발생의 위험이 커진다.임상에서는 보통 2시간 동안 천천히 투약한다.

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약의 기전에 대해서 투약 후 나타나는 효과에 대해서, 질병의 증상에 대해서 공부하도록 하자

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시나리오 6. ventilator와 관련하여.

FiO2나 PEEP이 높은 환자는 suction시에는 open suction보다 closed suction sysyem을 이용한다. open suction을 하면 고농도의 산소 공급이나 유지되었던 PEEP이 순간적으로 풀려버린다. closed suction을 이용하면 이를 최소화 할 수 있다.

vent환자가 inhalation을 시행하고 있다면 이에 영향을 받아 tidal volume이 훨씬 더 많이 측정 될 수 있다. 이를 보고 tidal이 너무 많이 들어간다며 노티하지말자.

오늘 tracheostomy 시행 예정인 환자의 full sedation을 위해서 진정제와 근이완제를 지속주입 시작했는데 ventilator의 mode는 이전에 쓰던 그대로 PSV mode를 유지하면 안된다. 진정제와 근이완제의 작용으로 환자는 apnea가 발생한다. 기계환기의 모드도 이에 맞춰 바꿔줘야한다.

PEEP이 높은 환자는 CT나 MRI등의 검사를 위해 이동할때 PEEP valve를 사용한다. PEEP valve를 적용한 후 ambu bagging을 해야 기존 vent setting과 비슷한 호흡 컨디션이 유지가 될 것이다. PEEP valve를 사용하지 않으면 폐포들이 collapse되어 검사 이동 도중 SpO2가 저하될 수 있다.

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시나리오 7. C-line을 가지고 있던 환자가 중심정맥용 TPN을 C-line에 달고 있었다. 그런데 이제 C-line은 removal하고 peripheral IV route를 잡을 예정이다. C-line을 제거하기 전에 미리 IV route를 잡는다. C-line을 먼저 제거했다가 peri IV가 poor하여 못 잡는다면 정맥주사들을 투약할 수 없다.

무사히 peripheral IV route를 잡았다면 또 신경써야할 것이 있다. 바로 중심정맥용 TPN을 말초정맥용 TPN으로 처방을 변경하여 받는 것이다. 용액의 농도가 높은 중심정맥용 TPN을 말초로 주면 정맥염의 위험이 증가하므로 금기 사항이다.

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C-line을 제거했다면 TPN의 종류도 말초용으로 투약해야한다는 것을 명심하자.

 

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위에 써둔 모든 내용은 실제로 일어났던 일이 아니다. 이런 상황에서는 주의해야할 필요성이 많겠다는 내 걱정 많은 성격에서 비롯된 상상의 예시 상황이다. 경력자가 보기엔 뭐 이런 것을 주의시키나 싶을 정도로 당연한 내용인 것들이 대부분일 것이다. 하지만 신규의 입장에서는 미처 생각하지 못하고 행동하는 경우가 예상외로 많다. 또는 알고있는 내용도 정신이 없고 당황하면 더 실수할 수 있다.

더 생각나는 것이 있다면 추후에 추가하여 계속 내용을 이어붙여 적어나가봐야겠다.