인계 중) AKI로 acidosis 진행되어 CRRT 시작했고.../왜?/ 네?/AKI면 acidosis 왜 생기는데?/... 공부해오겠습니다

pneumonia, UTI, biliary infection 등의 감염을 focus로 하는 sepsis에서 전신 염증반응 -> severe hypotension이 발생하며 ABGA상 lactic acid 2 mmol/L 이상 상승 & 저혈압으로 fluid full drop에도 MBP 65mmHg 이상 유지되지 않아 승압제를 적용하면 septic shock condition이기 때문에 이제 병동에서는 treat 하기 어려워지고 ICU 입실 적응증이 된다.
이렇게 septic shock으로 인해서 urine output이 poor해지고 AKI가 진행되면 septic AKI로 anuria, azotemia, metabolic acidosis, electrolyte imbalance 등 CRRT indication이 되어 CRRT를 적용하게 된다.

이런 케이스는 ICU에 오는 환자들 중에 정말 전형적인 경우이다. ICU 환자 중 대부분이 Septic shock이다.

그래서 신규 시절, 늘 하던대로 인계를 시작했는데...

"septic AKI 진단 받고 CRRT care 중인 8번 Bed, NE OOO님 인계 시작하겠습니다. 이분은 UTI로 인한 septic shock으로 AKI 진행되며 metabolic acidosis 심해져 CRRT 적용하였고... 오늘은" 

선배: "왜?"

신규시절 나: "네?"
선배: "AKI 진행되면 metabolic acidosis 왜 생기는데?"

신규 시절 나: "....? (왜 대답을 못하겠지?) 공부해오겠습니다.."

 

위 대화는 내 신규 시절 일화이다. 분명 당연하다고 생각했던 것들인데 물어보면 대답이 안 나오는 경우가 있다. 대답을 못하는 이유는 깜빡했거나 긴장의 문제가 아니라 내가 정확히 공부를 안 해서 제대로 모르고 있기 때문이다. 

 

AKI와 대사성 산증에는 무슨 관련이 있을까? 복습하는 겸 생각나는대로 글을 한번 써보려고 한다.

 

신장의 기능에는 무엇이 있을까?

소변으로 수분과 노폐물을 배설시키는 것 외에도 바로 "산 염기의 조절"이 있다.

신장에서 산, 염기의 조절은 산의 배설 = H+를 소변 중으로 배설한다, 요산성화, urine acidification

& 알칼리의 재흡수(HCO3-, bicarbonate) = 근위 세뇨관과 헨레고리에서 HCO3-를 재흡수한다. 만약 심한 알칼리증이 있다면 HCO3-를 배설하며 산과 염기의 조화를 조절한다.

 

septic shock은 전신성 염증반응으로 인해 혈관 확장(bradykinin)으로 심한 저혈압이 일어난다. 이렇게 심한 저혈압에서 몸은 살기 위해 생각을 하게 된다. 혈압의 저하로 안 그래도 혈류가 부족한데 이럴 때일수록 중요한 장기에 혈액을 보내줘야겠다. brain이 제일 중요하겠지... 잠깐 kidney..? kidney는 좀 기다려보렴. 뇌가 죽으면 다 끝이라고! 뇌가 제일 중요해! 넌 기다려!

 

결국 kidney로는 평소보다 훨씬 적은 양의 혈액이 들어올 것이다. 혈압이 낮으니 혈류 속도도 느려질 것이다. 혈액에는 조직세포에서 필요로 하는 산소와 영양분이 모두 들어있다. 그 양이 확 줄어든다고 생각해보자. kidney는 손상될 수 밖에 없다. kidney의 기능이 저하되기 시작한다. 소변을 생성하는 게 kidney의 주요 기능이다. 소변량이 줄어든다. 소변량이 줄어든다는 것은 몸에 있는 배설물들이 제대로 배설이 안되고 체내에 쌓인다는 말이다. BUN, Cr의 상승(azotemia, 질소 혈증), 전해질의 불균형, 그리고 H+의 배설, HCO3-(중탄산염)의 재흡수도 제대로 안된다. H+이 제대로 배설되지 않으니 산증이 발생한다. buffer인 HCO3- 재흡수하여 산염기 정도를 맞추는 것에도 한계가 있다(그리고 오래 걸린다). 초반엔 빠르게 호흡기에서 tachypnea(빈호흡)을 일으켜 CO2라도 빼내 보려고 하지만 결국 호흡근이 지친다.(metabolic acidosis에 early intubation 시행하는 이유), 그리고 대사성 산증(metabolic acidosis)이 발생한다.

 

정말 심한 metabolic acidosis면 pH가 6점대에 bicarbonate가 10 초반까지도 떨어진다(lactic acid도 상승되어 있을 것이다, BP저하: 조직으로 혈액공급 저하, Hb과 산소가 결합되어 이동함, 산소공급도 저하됨, 호기성대사 X-> 혐기성 대사 증가, 젖산 증가). 이렇게 되면 신장의 기능을 대신해주기위해 CRRT를 적용하고 main fluid도 중탄산나트륨(sobi 소비 or bivon 비본으로 불림)을 섞어 투여하며 CRRT의 투석액 bag에도 중탄산나트륨을 mix 한다. 

 

신규 때 이렇게만이라도 공부를 했더라면 선배의 질문에 바로 대답할 수 있었을 텐데 아쉽다. 

 

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