혈당과 전해질의 관계) glucose, Mg, Phosphorus는 서로 무슨 관련이 있나

우리 병원은 나이트 근무 간호사가 새벽에 그 날의 정규 피 검사를 실시한다.

그리고 1~2시간 후면 정규 lab의 결과가 나온다. 정규 lab 중에 응급으로 조절해야 하는 항목은 당직의에게라도 노티해서 treat하고 아니면 아침에 정규 시간에 담당의나 교수님께서 그 날의 정규 lab을 확인하고 환자의 상태를 평가하는 시스템이다.

 

그 날도 여느 때와 마찬가지로 정규 lab을 새벽에 실시하고 lab 결과가 뜨기를 기다리고 있었다.그런데 lab 결과를 확인하니 아무리봐도 내 부족한 의학 지식으로는 이해하기 어려운 결과들이 있었다.

 

그 날의 lab 결과를 기억나는대로 써보자면...

<STAT battery>
glucose 350mg/dL ↑
BUN 17mg/dL
Cr 0.9mg/dL
Na 144mEq/L
K 2.7mEq/L ↓
eGFR(MDRD) 62.08 mL/min/1.73m²

<Liver battery>
Albumin 1.8g/dL ↓
Phosphorus 4.8mg/dL ↑
Magnesium 1.5mg/dL ↓
Calcium 7.8mg/dL ↓
CRP 274.5mg/dL ↑

칼슘이 낮은건 알부민이 많이 저하되어있으니 이해할 수 있었다.(이온화 칼슘은 알부민과 많이 결합되어 있으므로), ICU long term 환자들은 영양의 부족, 간기능의 손상 등으로 알부민 저하가 흔하다.

 

그런데 이해가 안되는 점이 있었다.

K과 Mg은 심하게 저하되어 있는데 P만 유독 증가되어있는 것이 눈에 들어왔다.

그동안 일하며 K, Mg은 낮은데 P만 높은 경우를 본 적이 있었나 싶었다.

보통 전해질이 다 같이 증가되어 있다면 심한 dehydration 또는 kidney function이 떨어져서 소변이 잘 안나오고 전해질 배설이 안된다면 다 같이 증가되어 있을 수도 있을 것이다. 하지만 이 환자는 시간당 소변량도 잘 나오는 상태였고 kidney 문제라면 다 높아야지 왜 P만 유독 높고 K, Mg은 낮은 것일까?

게다가 lab상에 BUN, Cr, eGFR도 아직까진 모두 normal 수치인 것을 알 수 있다. kidney 문제 때문이 아닐 것이란 생각이 들었다.

 

이 궁금증을 해결하기 위해 꽤나 많은 시간을 들여서 구글링을 해보았는데 정답일지도 모르는 가설을 하나 찾아냈다.

 

저 랩 결과들의 연결고리를 발견해낸 것이다. 문제는 조절이 안되는 DM에 있었을 것으로 추측된다.

공복혈당(glucose)의 결과가 무려 350mg/dL이다. 

 

<내가 찾은 가설>

혈당이 높다 -> 삼투에 의해 소변으로 Mg이 많이 빠져나가며 Mg 결핍이 잘 생긴다 -> 마그네슘이 저하되면 부갑상선 호르몬(PTH) 및 효과가 떨어진다 -> 부갑상선 호르몬(PTH)은 혈중 칼슘을 높이고 인(P)을 낮추는 작용을 한다, 그 작용이 저하되니 P가 높아진 것

-> 결국 당이 높아서 저마그네슘혈증이 생겼고 부갑상선 기능저하가 오고 P가 증가되었다.

 

이 사람은 게대가 K도 낮다. 

Mg 결핍은 저칼륨혈증과도 관련된다. 마그네슘 결핍은 저칼륨혈증을 악화시킨다. 마그네슘의 결핍이 신장의 distal convoluted tubule(먼쪽 곱슬세관)에서 K 분비를 증가시켜 potassium wasting을 일으키고 신장으로의 K 손실을 증가시킬 수 있다.

 

-> 이 가설대로라면 높은 혈당, 낮은 마그네슘과 칼륨, 높은 포스포러스(인) 수치 결과가 이해된다.

 

DM 때문에 Mg 수치가 낮을수도 있겠지만 중환자들은 대부분 NPO state에 TPN으로 영양 공급을 하므로 애초에 위장관으로 흡수되는 Mg이 낮아지기 쉽다.

 

게다가 이 환자는 전날에도 당 조절을 위해 노보래피드를 bolus로 BST f/u 때마다 IV했지만 계속해서 250 이상의 혈당이 측정되었다. 혈당 조절이 제대로 되지 않는 상황이었다. (ICU condition인 만큼 감염 등에 의해 혈당이 더 오르고 인슐린 effect가 떨어질 수 밖에 없는 상황이라고 생각된다, 그리고 며칠전부터 hypernatremia 조절을 위해 모든 항생제 믹스 수액이나 main fluid를 0.9% NS -> 0.45% NS-> 5% DW로 바꿔가며 주입해서 Na 수치를 조절하고 있는 상황이었다, 당조절이 어려운 이유는 많았다.)

 

이 연결고리를 공부하며 또 알게 된 것이 있는데 바로 혈당과 마그네슘과의 관계성이다.

 

DM 환자는 저마그네슘혈증도 잘 생기지만 마그네슘이 낮으면 또 악순환으로 인슐린 생성과 방출효과가 세포에서 매우 떨어진다고한다. (인슐린이 생성, 방출되는데 마그네슘이 필요하다)

 

그 전날자 lab에서도 Mg이 낮은 편이었는데 그래서 아무리 노보래피드를 IV해도 혈당 조절이 안되었던 것은 아닐까? 

 

lab 결과 하나가 이해되지 않아서 1~2시간 동안 구글을 계속 서치하면서 찾아낸 내용들인데 정말 많은 새로운 내용들을 알게 된 것 같다.

물론 모두 다 정답이 아닐 수도있다. 그저 어디에 물어본 게 아니라 나 혼자 구글을 서치했을 뿐이므로...

정답인지 아닌지 알 수 없는 것이 답답하지만 그래도 오늘도 새로운 임상지식들을 얻어가고 있는 것 같긴해서 좋다.

 

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