이제부터는 ACLS의 중요한 구성요소인 가슴압박, 인공호흡, 심장리듬분석 + 제세동, 약물 투약에 대해서 포스팅해보려 한다.
① 가슴압박(compression)
<심정지에서 CPR 시행 시 가슴압박은 왜 해야 하는 것일까?>
Chest compression can help restore blood flow to the brain, heart and other vital organs
:가슴 공간의 압력변화로 cardiac output이 발생한다. 뇌, 심장, 주요 장기로 혈류를 보낼 수 있게 된다.
그러나 아무리 가이드라인에서 말한 대로 정확히 가슴압박을 하더라도 정상 cardiac output과 비교했을 때 1/4 ~1/3 밖에 되지 못한다고 한다. 산소는 헤모글로빈과 결합하여 이동하기 때문에 혈류가 감소되면 산소공급도 원활하지 않다. 그러면 호기성 대사가 충분히 일어날 수 없고 대신 혐기성 대사에 의한 젖산 축적으로 산증이 발생한다. 그래서 우리는 ambu bagging을 할 때 고농도의 산소를 함께 투여한다.(O2 full ambu bagging)
<정확한 compression의 위치>
가슴 정 중앙(흉골의 아래쪽 1/2)에 한 손의 손바닥 뒤꿈치를 올려놓고 그 위에 다른 손을 올려서 겹친 뒤 깍지를 낀 자세로 시행한다.
사실 이전에는 양측 유두를 잇는 선의 가운데를 누르라는 권고사항이 있었는데, 실험을 통해 그렇게 하면 심실이 아닌 그보다 더 위(대동맥 부위)를 누르게 된다는 것이 알려지며 이후부터는 가슴 정 중앙(흉골의 아래쪽 1/2)을 누르는 것으로 변경되었다. 그러나 안타깝게도 흉골의 아래쪽 1/2에 대한 해부학적 표지자가 밝혀지지 않은 상태라 정확히 어느 부분을 누르라고 쉽게 말할 수 없는 상태가 되었다. 이에 대한 연구가 더 필요한 실정이라고 한다.
그리고 나는 가슴압박을 할 때 오른손을 아래로 두는지, 왼손을 아래로 두는 지도 궁금했는데 요골보다 척골 쪽으로 누를 때 더 힘이 강하게 실릴 수 있다는 장점이 있어서 환자의 오른쪽에서 가슴압박을 하면 오른손을 아래로 하고, 환자의 왼쪽에서 가슴압박을 하면 왼손을 아래로 하라는 논문도 있다고 하나 ACLS 가이드라인에서는 공식적으로 어느 손을 아래로 하는지에 대한 언급은 없는 상태이다.
<Compression은 어떻게 하면 될까?>
” 강하게, 규칙적으로, 빠르게 시행한다."
＊100~120회/min: 100~119회/min의 빠르기일 때 유의미하게 생존 퇴원율이 높았다. 사실 compression으로 인한 cardiac output은 정상 순환에 비해 1/4~1/3밖에 되지 않으므로 빠르면 빠르게 누를수록 좋겠지만 사람이 직접 가슴압박을 하다 보니 120회 이상의 속도에서는 체력적 문제로 인해 급격하게 compression quality가 떨어졌다. 그래서 AHA에서는 100~120회/min의 속도를 권고하고 있다.
＊ 약 5cm 깊이: 6cm 이상 누를 시 늑골 골절 등의 합병증 위험 증가
4.65cm이 가장 좋은 깊이라는 연구결과도 있는데 깊이에 대한 연구는 더 이루어져야 할 것 같다. 그래서 협회마다 약 5cm이라고 권고하는 곳도 있고 최소 5cm이라고 권고하는 곳도 있다. 아직 통일되지 않았다.
＊ 2분마다 시행자 교대: 우리가 2분마다 리듬 확인을 하는 이유는 compression을 2분 이상 하면 시행자가 지쳐서 high quality의 가슴압박이 유지되지 않기 때문이다. 어차피 가슴압박 교대 시엔 손을 떼야하니 그 순간에 리듬 확인을 시행한다. 만약 CPR 리더의 판단하에 2분이 되기 전에 시행자가 지쳤다고 판단되면 2분 전에 시행자를 교체해줘야 한다. Compression quality를 알고싶다면 이전 글에서도 말했듯이 ETCO2 monitoring을 통해 알 수 있다.
＊ recoil(가슴 이완) 확인 필수: 심장은 수축할 때 혈액을 내보내지만 이완될 때 혈액이 채워진다는 것을 명심해야 한다. 채워져야 결국 나갈 혈액이 있는 것이다.
<compression 중단은 최소화해야 한다>
* 가슴압박이 잘못 중단되는 상황: 제세동기의 부착, 에너지 충전, 제세동 직후에 가슴압박이 중단될 때가 많다.
이러한 경우들에도 가슴압박은 지속되어야 한다.
* 가슴압박의 중단 가능 상황-> E-tube 없는 환자의 경우에서 30:2로 ambu bagging시, 2분마다 리듬 확인 시 compression자 교대할 때 등
<compression시 절대 하지 말아야 할 행동>
가슴압박 도중에 EKG 리듬을 평가하지 않는다.
가슴 압박을 하는 도중에 EKG 모니터를 쳐다보고 있으면 가슴을 압박하는 행위에 의해서
-> 심실 빈맥(VT)처럼 보인다, 심지어 EKG상 HR도 측정되어서 나온다.
-> 리듬확인은 2분마다 compression자 교대 시 가슴압박을 멈췄을 때 확인하는 것이다.
② 인공호흡
BLS에서는 mouth to mouth 인공호흡을 하지만 ACLS에서는 Ambu bagging(O2 full)을 한다 = Ventilator 역할을 한다.
Intubation이 되어있는 경우 vs intubation이 되어있지 않은 경우로 나뉜다.
<첫째. intubation 안되어 있는 경우>
Intubation이 되어있지 않은 경우는 Ambu mask를 코와 입에 밀착시키고 앰부를 짜게 되는데 이때 정확한 자세가 잡히지 않으면 air way가 제대로 확보되지 않는다
위 그림에서 첫 번째는 의식이 있는 환자, 두 번째는 의식이 없어진 환자다. 혀가 아래로 내려오며 기도를 폐쇄하는 것을 알 수 있다. 이때 세 번째처럼 자세만 잘 잡아줘도 혀가 올라가며 기도를 확보할 수 있다.
Intubation 되어있지 않은 환자는 위와 같이 포지션을 잡은 후 Ambu bagging하고 속도는 BLS와 마찬가지로 compression: Ambu bagging = 30:2로 실시하고 5회 시행 후에 교대한다.
Intubation이 되어있지 않은 경우에는 30번 가슴압박, 그리고 2회 ambu bagging 할 때는 compression을 멈추고 ambu bagging만 하게 되는데 그 이유는 가슴이 제대로 올라오는지 눈으로 확인하기 위해서다.
적당한 속도로 5회 시행하면 2분 정도의 시간이 된다.
<두번째. Intubation 되어있는 경우>
Intubation 되어 있는 환자는 6초에 한번(분당 10회) ambu bagging을 시행하고 한번 ambu를 누를 때
500~600mL (6~7 mL/kg)의 Tidal volume이 유지되도록 ambu의 1/3을 눌러준다.(성인용 ambu 전체 air 포함량이 1500ml 정도이다.)
<CPR시에는 hyperventilation은 금기이다>
ambu를 힘줘서 너무 빨리, 팍팍 짜면 안 된다는 말이다. 이유는 두 가지가 있다.
해석해보자면, ambu bagging으로 인해 생긴 흉강 내 압력으로 veneous return이 감소하여 결국 cardiac output의 감소가 일어나고 그것은 CPR의 효과를 떨어지게 한다.
그리고 우리 몸엔 화학 수용기라고 하는 부분이 있는데 체내 CO2가 과환기로 인해 너무 감소해버리면 반사작용으로 뇌혈관을 수축시킨다. 결국 뇌 허혈을 일으키기 때문에 과환기는 금기이다.
③ 심장리듬 분석 + 제세동
V/S 모니터상의 EKG, 또는 제세동기에도 환자의 EKG 리듬이 보인다.
2분의 CPR 후 가슴압박자를 교대하면서 리듬 확인을 시행한다.
1) shockable 리듬
V-fib일 경우에는 pulse를 확인해볼 필요도 없다. 당연히 pulse가 없다. 하지만 VT이 모니터상에서 보인다면 우리는 pulse 확인을 해봐야 한다. pulse가 없는 경우가 pulseless VT으로 심정지 리듬이다.
이 두 가지 리듬인 경우 우리는 빠르게 제세동을 실시한다.
2) non-shockable 리듬
Asystole의 경우에는 pulse를 확인해볼 필요도 없다. 무수축이니 당연히 pulse가 없다. 대신 PEA는 EKG에서 어떠한 리듬이 보이고 있는 상태이기 때문에 그것이 ROSC인지 아닌지 판단하려면 pulse를 만져봐야 한다. pulse가 없다면 PEA이다. 모니터 상에서 이 두 리듬이 확인되면 우리는 compression을 지속한다.
정석대로라면 CPR의 리더는 리듬을 확인하고 무슨 리듬인지, 그래서 그다음 어떤 처치를 하면 되는지 CPR 팀원들에게 큰 목소리로 공유해줘야 한다. 그래야 판단 실수를 했을 경우 바로 잡을 가능성이 생긴다. 그런데 임상에서는 그것이 잘 지켜지지 않는다. EKG 모니터상에서 VT이 보이는데 수군수군하더니 제세동하고, EKG 상에서 어떤 리듬이 보이는데 수군수군하더니 다시 compression 하고... 이런 경우가 태반이다.
VT인데 수군거리더니 제세동을 한 것은 pulse를 만져봤더니 pVT였기 때문이었을 것이다. 어떤 리듬이 보였는데 수군거리더니 compression을 지속한 것은 pulse를 만져봤더니 없으니까 PEA라고 판단해서 그렇게 한 것이다. 담당 간호사는 초 단위로 차팅을 해야 하는데 심장리듬분석을 할 줄 모르면 무슨 리듬인지 그래서 왜 저런 처치를 한 것인지 빠르게 판단하고 차팅할 수 없을 것이다. CPR 상황에서 담당간호사가 차팅을 할때 담당이 쌩신규 간호사가 아니고서야 누가 옆에 붙어서 차팅을 불러주는 일은 없다. 모두 스스로 판단하고 차팅해야한다. 그러니 우리는 심장리듬 분석을 할 줄 알아야 하고 그다음 올바른 처치가 무엇인지 알아야만 한다.
<제세동 하는 법>
V-fib과 pVT에서는 제세동을 시행한다.
제세동(Defibrillation): 심장의 흥분 주기와 관련 없이 강력한 비 동기화 전기자극을 심근에 전달하는 심실세동의 효과적 치료방법이다.
<제세동 위치>
<제세동의 시행 순서>
1. 금속 물질의 제거
2. 양쪽 Paddle에 jell을 바른다
3. Syncro off 확인
4. Energy (120~200J, 2J/kg) charge(모르면 최대 에너지)
5. 의사에게 paddle을 건넨다
6. Sternum & Apex에 위치시키고 모두 떨어진 걸 확인한 후 10~12kg의 힘으로 shock -> 추후 피부에 화상을 입지는 않았는지 확인한다.
vs Cardioversion(심장율동 전환) : PSVT, A-fib, pulse 있는있는 VT 등에 적용, 동기화 버튼을 켜고 전기충격을 준다.
부정맥 치료를 위해 R파가 보이는 경우 심장 주기에 맞춰 동기화 충격을 주어 심근을 탈분극 시킨다. Cardioversion시 syncro button off 후 shock을 줬다가 심장 주기 중 T파(심실 재분극 시기)에 충격이 들어가면 오히려 arrest가 발생 가능하므로 매우 주의해야한다.(pulse 있는 VT에서는 cardioversion, pulse 없는 VT에서는 Defibrillation, 헷갈리면 안 된다. pulse 있는 VT에서 제세동을 치면 arrest가 발생할 수 있다.)
<패들로 shock을 줄까, 패드로 shock을 줄까?>
2020 한국 심폐소생술 가이드라인에서는 Paddle보다 Pad를 환자 몸에 부착해놓고 shock shock을 주는 것을 권고한다. 전기 아크 형성, 피부 화상, 화재위험 등의 감소, 패드는 한번 부착하면 심전도 리듬 분석과 제세동, 심율동 전환, 심장박동조율이 모두 가능, 패들 사용 시 매번 전도 젤리를 바르고 적절한 곳에 위치시키는데 드는 시간을 절약할 수 있고, 패들을 사용할 때 흉부에 가하는 10~12kg의 압력도 필요치 않다. 즉, 장점이 많다. CPR시 패드로 shock 줄 생각은 한 번도 안 해봤는데 개인적으로 새로운 정보여서 신선했다.
④ 약물 투약
<왜 많은 혈관 수축제 중에 에피네프린 일까??>
혈관 수축제 중에는 에피네프린 외에 바소프레신도 있고 도파민도 고용량으로 쓰면 혈관 수축이 되는데... 왜 하필 에피네프린일까? 결국엔 실험의 결과 때문이다.
심장정지 환자에게 투여된 혈관 수축제는 자발순환의 회복 가능성을 높인다
-> 에피네프린과 위약의 효과를 비교한 연구에서 3~5분의 간격으로 1mg의 에피네프린을 투여한 군의 3개월 생존율이 높았다.
(에피네프린과 바소프레신의 효과를 비교한 연구에서 환자의 예후에 큰 차이는 없었지만 가이드라인의 단순화를 위해서 바소프레신에 대한 내용은 2020 가이드라인에서 삭제되었다.)
<에피네프린의 작용기전>
교감신경 수용체인 α1, α2, β1, β2에 모두 agonist로 작용하지만 고용량일수록 혈관의 α receptor에 작용해 혈관을 수축시킨다.
중요한 개념: "CPP = MAP – ICP"
MAP가 유지되어야 뇌 관류 압도 유지된다
CPP(cerebral perfusion pressure, 뇌관류 압), MAP(mean arterial pressure, 평균동맥압), ICP(intra cranial pressure, 두개내압)
->에피네프린은 심폐소생술 중 관상동맥 관류 압과 뇌 관류 압을 증가시킨다.
* BP= CO(cardiac output, 심박출량) X SVR(systemic vascular resistance, 전신 혈관저항)
우리는 CO 상승을 위해 흉부 압박 & SVR 상승을 위해 Epi IV를 한다. -> ACLS의 원리
<에피네프린은 왜 3~5분 간격으로 투약할까?>
Epinephrine의 Half life: fewer than 5 minutes
에피네프린은 반감기가 5분 이내로 매우 짧은 편이다. CPR중에 에피네프린의 혈중 약물농도를 높게 유지하기 위해 5분 이내로 반복 투여한다.
<peripheral IV route의 확보 시 생각해볼 점>
Epinephrine 1mg IV 후 충분한 생리식염수 shooting or NS full drop line에 direct 3 way 연결 후 Epi 투약
Epinephrine IV 후 팔 들어 올려주기
가슴압박에 의한 혈류 흐름은 횡격막 상부로 국한된다고 생각하는 것이 정맥로 확보의 기본 이론
-> 가능하다면 상지에 말초 정맥 line을 확보 하자(팔 오금 부위부터 어깨까지 20cc의 혈액이 있다. 손등부터 어깨까지는 40cc, 그렇다면 발등에 라인을 잡으면...??, 최대한 상지에 IV를 잡자)
-> 필요시 중심정맥관 삽입이 이루어져야 한다. 간호사는 C-line 준비하는 법, assist 하는 법 모든 것을 할 줄 알아야 한다.
<IV 확보 실패 시 I/O(골내 주사) or E-tube 내로 Epi 투약 가능>
그러나 임상에서 골내주사를 시행하려면 골내주사 kit도 있어야 하고 skil도 필요하다. 쉽지 않은 일이다.
E-tube로는 흡수력의 차이 때문에 IV로 투약할 때보다 2~2.5배의 에피네프린(2~2.5mg)을 NS 10cc 등에 mix 하여 E-tube로 투약되는데 lung으로 그 정도의 액체가 계속 들어가는 것은 결국 aspiration이 아닐까?
논문을 찾아보니 E-tube는 가장 덜 선호되는 루트라고 한다.
선호 되는 순위: IV -> IO -> E-tube
<Epinephrine (1mg/1ml) 희석 방법 생각해보기>
Epinephrine 1mg:1000ml을 1:1 희석이라고 한다.
국내에는 1mg/1ml(1:1000 희석) 제품밖에 없는 상태
미국과 유럽에서는 1mg/10ml(1:10000 희석) 희석 용량을 cardiac dose로 상품화시켜 놓았다.
그럼 우리도 1mg짜리 에피를 NS 9cc에 섞어서 1:10000으로 희석해야 할까?
1:10000으로 희석하라고 권고하는 이유는 peripheral로 주입 시 조직으로 샐 경우 조직 괴사의 위험성 때문일 것으로 예상된다. 하지만 본원 기준으로는 고농도로 투약해야 극적인 effect가 있다고 판단하는 것인지 1mg/1ml 그대로 투약 후 NS 20cc를 flushing 하는 방법을 사용하고 있다.
2020 한국 심폐소생술 가이드라인에서는 "성인 ACLS에서 에피네프린은 1mg을 1:1000 농도의 앰플 그대로, 혹은 상품화된 1:10000 정제 주사 형태로 신속하게 투약한다"라고 두 방법 다 쓰여있다. 아직 이에 대한 evidence가 확실하지 않은 상황이므로 각자 병원에서 권고하는 방법을 사용하면 될 것 같다.
오늘은 ACLS의 구성요소인 가슴압박, 인공호흡, 심장리듬분석, 제세동 방법, 약물 투약에 대해 알아봤다.
다음 포스팅엔 심정지 후 통합치료와 arrest 상황에서 내가 담당 간호사일 경우 vs 주변 간호사일 경우 어떻게 행동하면 되는지에 대해 포스팅할 예정이다.
"이 카테고리에 게재되는 글은 간호사로서 일하며 궁금했던 것, 알게 된 것을 저 나름대로 정리해본 것에 불과합니다. 추측성인 글들이 대부분이며 내용에 대한 신빙성 또한 보장할 수 없으니 참고 바랍니다. 잘못된 점이나 가르쳐주실 부분이 있다면 댓글로 남겨주시면 감사히 읽겠습니다."
* Reference
▶ The American Heart Association. (2020). 심폐소생술 및 응급 심혈관 지침 가이드라인
▶ 대한심폐소생협회. (2020). 2020 한국 심폐소생술 가이드라인
▶ 순천향대학교 응급의학교실. (2017). 반드시 숙지해야 할 심폐소생술 A to Z
▶ Gu W, Li CS. Ventilation strategies during out-of-hospital cardiac arrest: a problem that should not be neglected. J Emerg Crit Care Med 2017;1:23.
▶ Susan Jeffrey, Hyperventilation during CPR may be deadly, Medscape, April 05, 2004
▶ The American heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 6: advanced cardiovascular life support : section 6: pharmacology II: agents to optimize cardiac output and blood pressure. Circulation. 2000;102(suppl):l1290 l135.
▶ 천의 마신(경북대학교 마취통증의학과 정훈 교수님). (2020. 10. 18). [심폐소생술] 전문심장소생술 - 리더 1인칭 시점 [CPR] ACLS[비디오파일]. 검색경로 https://www.youtube.com/watch?v=-98N9BlRrL8
▶ 두근두근 생명지킴이. (2021. 5. 25). 심폐소생술 심화교육과정
▶ 구급대원 업무범위 확대 특별교육과정 교육자료(Spivack DE, Kelly P, Gaughan JP, van Bemmelen PS. Mapping of Superficial Extremity Veins: Normal Diameters and Trends in a Vascular Patient-Population. Ultrasound in medicine & biology. 2012;38(2):190-194)
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