ACLS) <1편> 전문 심폐 소생술, 중환자실 간호사의 입장에서 바라보기

▶ AHA(American Heart Association, 미국심장협회)의 심폐소생술 및 응급심혈관치료 지침서

 

AHA(American Heart Association)에서는 몇 년마다 심폐소생술 가이드라인을 업데이트하고 있다. 

왜 몇 년마다 가이드라인을 새롭게 업데이트하는 걸까?

AHA 2020 ACLS 권고사항들의 권고등급과 근거수준 구성 차트

결국엔 evidece based, 즉 모든 것은 근거기반의 recommendation을 위한 것이다.

근거에 대한 level을 평가하기 위해 권고등급과 근거 수준이라는 개념이 있다. 

* 권고등급: 권고등급이 올라갈수록 환자에게 위해보다 이점이 더 커진다. (ex, 권고등급 1등급: 이점>>>위해)
* 근거수준 ex)
- 근거 수준 A: 1건이 넘는 RCT에 근거한 고품질의 증거,고품질의 RCT에 대한 메타분석, 고품질의 등록 시험을 통해 입증된 한 건 이상의 RCT
- 근거수준 B-R: 1건 이상의 RCT에 근거한 중간 품질의 증거, 중간 품질의 RCT에 대한 메타분석
- 근거수준 C: 전문가의 개인적 의견
이런 식이다. 근거 수준이 A일수록 더 믿을만한 고품질의 증거라고 생각하면 되겠다.

 

그런데 놀라운 점은 수많은 논문들의 결과를 종합적으로 참고하여 만들어지는 AHA ACLS 2020 버전 가이드라인에 포함된 491개의 권고사항 중 단 6개만 근거 수준A라는 것이다. ‘Evidence based”는 간호 학생시절부터 교수님들로부터 자주 들어온 말이다. "우리는 evidence based, 즉 근거기반 간호를 해야 한다." 하지만 현실에서는 말처럼 쉬운 일이 아니었다.

 

그 이유는, 심정지 환자에 대한 실험은 단순히 생각해봐도 대상자를 쉽게 구할 수 있는 것이 아니며, 특히나 우리나라에서는 IRB에서 심정지 환자를 취약한 대상자라고 설정해놨기 때문에, 심정지 환자를 실험 대상자로 삼으려면 보호자의 동의가 필요하다. 심정지가 난 급박한 상황에 보호자에게 전화해서 "지금 당신의 가족이 심정지로 심폐소생술 중입니다, 그런데 실험 참여에 동의하시나요?"라고 동의받기가 어디 쉽겠는가(외국의 경우엔 동의가 필요하지 않은 나라도 있다.)

 

하지만 우리는 의료전문가로서 evidence based를 포기할 순 없다. 환자를 위해서는 새로운 가이드라인이 업데이트될 때마다 이를 숙지하고 환자에게는 가장 효과가 증명된 치료를 시행해야할 의무가 있다.

 

그럼 이제 AHA에서 작년에 새롭게 발표한 2020 ACLS 알고리즘을 한번 살펴보자.

2020 AHA ACLS 알고리즘

심정지의 EKG 리듬으로는 총 4가지가 있다. 그중에서도 제세동(defibrillation)이 필요한 shockable 리듬에는 V-fib(심실세동), pulseless VT(무맥성 심실빈맥)이 포함되고 제세동이 필요 없는 non-shockable 리듬에는 PEA(무맥성 전기 활동), Asystole(무수축)이 포함된다.

ACLS는 리듬이 shockable 하냐 아니냐에 따라 나뉘고 알고리즘이 알려주는대로 그에 맞는 treat를 하다가 만약 CPR 2분 후 리듬 확인을 했을 때 리듬의 종류가 변한다면 알고리즘이 가리키는 대로 따라가면 되는 시스템이다. 

 

이것이 ACLS 알고리즘의 흐름인데 그럼 BLS와는 어떤 차이점이 있는 걸까?

우선 BLS는 기본 심폐소생술로 병원 밖의 심정지 상황에 대해 일반인을 대상으로 한 심폐소생술 가이드라인이다. 병원 밖에서 일어나는 상황이니만큼 할 수 있는 일이 제한적이다. 가슴압박과 인공호흡(mouth to mouth)은 기본적으로 이루어지지만 약물의 투약은 사실상 불가능하며 AED(자동 제세동기)를 이용해 기계가 리듬 판단을 해주고 shockable 리듬으로 판단되면 전기충격(제세동)을 자동으로 해준다.  기본심폐소생술은 119가 도착할 때까지 시행된다.

 

하지만 ACLS는 병원 안에서 일어난 심정지 상황에 대한 의료전문가들을 대상으로 한 심폐소생술 가이드라인이다. 말 그대로 전문 심폐소생술이다. 가슴압박을 하는 것은 같으나 인공호흡은 mouth to mouth가 아니라 bag-valve mask(ambu bag)를 이용한다. 그리고 IV line을 확보하여 에피네프린 등의 혈관 수축제를 포함한 약물 투약이 가능해진다. 리듬 확인도 자동 제세동기가 해주는 것이 아닌 EKG를 보며 의료진이 직접 판단하고 제세동도 수동 제세동기를 이용하여 에너지 선택부터 shock을 주는 것까지 직접 시행한다. AED에 비해 빠른 리듬 판단으로 가슴압박이 중단되는 시간을 더 줄일 수 있다.

 

오늘은 AHA가 몇 년마다 ACLS 알고리즘을 업데이트하는 이유, ACLS 알고리즘의 기본 흐름, BLS와 ACLS의 차이점에 대해서 알아보았다.

다음 글에는 이러한 ACLS 알고리즘에 대해 하나하나 뜯어서 자세히 분석해보는 시간을 가질 예정이다.

 

"이 카테고리에 게재되는 글은 간호사로서 일하며 궁금했던 것, 알게 된 것을 저 나름대로 정리해본 것에 불과합니다. 추측성인 글들이 대부분이며 내용에 대한 신빙성 또한 보장할 수 없으니 참고 바랍니다. 잘못된 점이나 가르쳐주실 부분이 있다면 댓글로 남겨주시면 감사히 읽겠습니다."

 

* Reference
▶ The American Heart Association. (2020). 심폐소생술 및 응급 심혈관 지침 가이드라인
▶ 대한심폐소생협회. (2020). 2020 한국 심폐소생술 가이드라인
▶ 순천향대학교 응급의학교실 . (2017).  반드시 숙지해야 할 심폐소생술 A  to Z
▶ Gu W, Li CS. Ventilation strategies during out-of-hospital cardiac arrest: a problem that should not be neglected. J Emerg Crit Care Med 2017;1:23.
▶ Susan Jeffrey, Hyperventilation during CPR may be deadly, Medscape, April 05, 2004
▶ The American heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 6: advanced cardiovascular life support : section 6: pharmacology II: agents to optimize cardiac output and blood pressure. Circulation. 2000;102(suppl):l1290l135.
▶  천의마신(경북대학교 마취통증의학과 정훈 교수님). (2020. 10. 18). [심폐소생술] 전문심장소생술 - 리더 1인칭 시점 [CPR] ACLS[비디오파일]. 검색경로 https://www.youtube.com/watch?v=-98N9BlRrL8
▶  두근두근 생명지킴이. (2021. 5. 25). 심폐소생술 심화교육과정
▶  구급대원 업무범위 확대 특별교육과정 교육자료(Spivack DE, Kelly P, Gaughan JP, van Bemmelen PS. Mapping of Superficial Extremity Veins: Normal Diameters and Trends in a Vascular Patient-Population. Ultrasound in medicine & biology. 2012;38(2):190-194)