ACLS) <2편> 전문 심폐 소생술, 중환자실 간호사의 입장에서 바라보기

이번 시간에는 ACLS 알고리즘을 분석해보는 시간을 가질 것이다.

 

이 그림이 지난 시간에 함께 훑어 본 AHA 2020 ACLS 성인용 알고리즘이다.

shockable 리듬이냐 vs non-shockable 리듬이냐에 따라 갈래가 나뉘며 해야할 일이 달라지는 것을 볼 수 있었다.

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이제 한 단계씩 나눠서 더 자세히 살펴보도록 하자.(특히, 중환자실 간호사의 입장에서)

① Start CPR

심정지 환자가 발생했다고 판단되면 지체없이 CPR을 시작해야 한다.(심정지의 판단법은 다음 시간에 포스팅 예정이다.)

중환자실에서 CPR을 시작한다는 것은 무슨 의미인가? 간호사는 어떤 일들을 해야하나?

우선 Arrest가 맞다고 판단했다는 가정하에 얘기해보자면 CPR을 시작하며 도움 요청을 해야 할 것이다. 우선 큰 목소리로 외친다. "도와주세요! or 여기 arrest예요!" 아니면 EKG가 보이는 상황이라면 "V-fib이에요!, asystole이에요!!" 등 리듬 자체를 말해주면 더 좋을 것이다. 그럼 다른 간호사들이 응급 상황임을 인지하며 도와주러 달려올 것이다.(경험자라면 알겠지만 CPR에는 많은 인력이 필요하다.) 발견자는 외침과 동시에 CPR을 시작한다. 

CPR의 시작이라 함은, 침대머리를 내려 플랫으로 만들고 가슴압박 & O2 full로 ambu bagging(인공호흡)하는 것을 의미한다. 그리고 모니터가 안 붙어있다면 부착하고 E-cart와 제세동기를 가져와서 제세동기의 리드를 환자에게 붙인다.

 

사실 중환자실 간호사가 해야 할 일은 여기서 끝나지 않는다. 알고리즘에는 안 쓰여있지만, arrest의 시작과 함께 담당 전공의를 응급 call 해야 하며, 인턴 선생님 call or CPR 방송, 보호자 호출, hard board, CPR 발판, 차팅, advanced airway가 없는 상태라면 필요시 intubation & ventilator 준비, C-line이 없는 환자라면 C-line 준비 또한 고려해야 한다.

 

인턴 선생님을 호출하는 이유는 본원 CPR protocol상 compression과 ambu bagging을 인턴 선생님들이 맡아서 해주기 때문이다. 이번에 타 병원 중환자실 간호사분들과 대화할 기회가 생겨서 물어봤는데 다른 병원도 보통 그렇다고 한다. (CPR시 인턴 선생님들은 정말 없어서는 안 될 소중한 인력이다)

 

CPR 방송은 사실 본원 ICU에서는 의무가 아니다. ICU에는 중환자실 전담 교수님, 전공의, 간호사들이 상주하는 환경이므로 이미 CPR 팀이 구성되었다고 간주하기 때문이다. 따로 CPR 방송을 하진 않아도 되지만 그날 상황에 따라 인력이 부족하거나 인턴 선생님이 연락되지 않으면 CPR방송을 실시한다.(흔히들 타 병원에서는 코드블루라고 방송하는 곳이 많다,하지만 각 병원마다 사실 CPR 상황을 나타내는 단어는 다 다를 수 있다.)

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② Rhythm shockable? 

EKG 모니터 or 제세동기가 부착되었다면 이제 리듬분석이 가능하다. rhythm이 shockable 하냐고 묻는 것은 결국 제세동이 필요한지 그 여부를 묻는 것이다.

왼쪽의 YES를 따라가면 shockable rhytmn = VF(Ventricular fibrillation, 심실세동), pVT(pulseless ventricular tachycardia, 무맥성 심실 빈백)으로 제세동이 필요한 리듬이다.

오른쪽의 NO를 따라가면 non-shockable rhytmn = Asystole(무수축), PEA(pulseless electrical activity, 무맥성 전기활동)으로 제세동이 필요치 않다.

 

먼저 shockable rhytmn의 경우를 분석해보자.

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③ Shockable rhytmn의 경우

shockable rhythm에는 V-fib과 pVT가 있다.

VF(V-fib, 심실세동)

 

pVT(pulseless VT, 무맥성 심실빈맥)

V-fib과 pVT에는 왜 제세동이 필요한가? 결국 이 두 리듬은 어떠한 원인으로 인해서 심장의 전도 체계에 문제가 생겨 일어난 "심실성 부정맥"이다.

컴퓨터의 경우를 생각해보자. 우리는 컴퓨터가 버벅거리다가 제 기능을 못해 완전히 멈춰버리면 어떻게 하는가?그렇다. 그냥 껐다 켠다. 리셋의 개념이다. 다시 처음부터 순서대로 시작할 기회를 주는 것이다.

심장의 경우에도 전도 장애로 인한 심실성 부정맥인 V-fib & pVT에는 전기충격(제세동)을 실시하여 컴퓨터를 껐다 켜는 것처럼 '처음부터 다시'의 기회를 준다. 제세동을 이용해 동율동으로 전환될 기회를 준다고 생각하면 된다. 애초에 제세동(Defibrillation)이 세동을 제거한다는 뜻으로 심실세동(v-fib)의 가장 효과적인 치료법이며 pVT는 V-fib과 치료법이 같기 때문에 같은 카테고리 안에 묶여있다. 

 

shockable rhytmn에서 빠르고 정확한 제세동이 얼마나 중요한지 한번 알아보자.

출처: 경북대학교 마취통증의학과 교수님 강의자료 ;youtube 천의마신

차트를 보면 shockable 리듬에서 제세동에 걸리는 시간이 경과함에 따라 생존율이 뚝뚝 떨어지는 것을 볼 수 있다. V-fib에서 제세동이 1분 지연됨에 따라 생존율이 7~10%가 감소한다는 연구 결과가 있으니 shockable 리듬에서 빠르고 정확한 제세동이 얼마나 중요한지 알 수 있는 자료다.

 

Q. 혹시 그렇게 Shockable 리듬에서 빠른 제세동이 중요하다고 하는데... 혹시 shockable 리듬 심정지 환자 가까이에 운 좋게 제세동기가 있는 상황이라면 가슴압박보다 제세동을 먼저 하면 되는 거 아닐까?

 

A. 나도 이 점이 궁금해서 한번 찾아봤던 기억이 난다. <2020 한국가이드라인>에서는 제세동기 준비 전까지는 가슴압박을 하고 있으라고 권고한다. 생각해보면 아무리 제세동기가 바로 옆에 있더라도 제세동기 리드를 환자에게 붙이고 금속물질을 제거하고 패들에 젤을 바르고 에너지를 충전하고 제세동을 직접 칠 의사가 도착하고 모두 떨어지라고 외치기까지는 시간이 든다. 그 시간에 가슴압박을 하고 있으면 되는 것이다.

 

자 그래서 다시 본론으로 돌아와서 CPR을 하다가 shockable 리듬으로 판별되면 제세동을 실시하면 되겠다. 제세동 직후에는 멍 때리고 있는 것이 아니라 바로 가슴압박을 지속해주면 된다.(예외적으로, 제세동 직후 ETCO2, ABP 모니터링 상에서 ROSC sign이 보이면 확인을 위해 가슴압박을 잠시 지연시킬 수는 있다.) 2분의 CPR을 지속한 후 가슴압박 시행자를 교대하며 리듬 확인을 실시한다.

CPR 2분 후 리듬 확인을 실시했는데 만약 또 shockable 리듬이 나온다면? shockable 리듬이기 때문에 제세동을 실시해주고 필요시 intubation & ETCO2 monitoring을 시작하며(ETCO2에 대해선 이후 포스팅에서 다룰 예정이다.) 첫 번째 제세동이 효과가 없었다는 뜻이므로  에피네프린 1mg을 3~5분 간격으로 IV로 투약하기 시작한다.

 

Q. 왜 shockable 리듬에서는 첫번째 제세동이 효과 없음을 확인한 후 에피네프린 투약을 시작할까?

 

A. 사실 모든 심정지 리듬에서 에피네프린은 투약된다, 차이가 나는 것은 에피네프린 투여의 시기이다.

밑에서 다룰 것이지만 Non-shockable 리듬에서는 에피네프린을 ASAP으로 투여하도록 한다.(as soon as possible, 최대한 빨리) ->  권고 등급 I, 근거 수준 B-R

권고 등급 1등급짜리 recommendation이다. 실험 결과 환자에게 위해보다 이득이 훨씬 더 높았다는 뜻이다. 근거 수준도 B-R이면 높은 편이다.

 

하지만 Shockable 리듬인 경우 에피네프린 치료 권고를 뒷받침할 만한 연구 근거가 아직 부족하다고 한다.

이 경우 협회 입장에서는 치료 effect에 대한 확실한 근거가 부족한 에피네프린 투여보다는 더 확실한 치료법인 신속한 제세동이 우선이고, 제세동 이후 효과가 없다면 신속하게 에피네프린을 투여하라고 권고할 수밖에 없는 것이다. -> 권고 등급 IIb, 근거 수준 C-EO

 

사실 AHA에서 권고하는 모든 사항은 법이 아니다. 그저 권고사항이다(얼마나 강력하게 권고하느냐 아니냐의 차이일 뿐이다). shockable 리듬에서 제세동을 우선하고 첫 번째 제세동이 효과 없음을 확인한 후 에피네프린을 투약하라고 권고하는 것을 

"shocakble 리듬에선 제세동보다 에피네프린을 먼저 주면 환자가 죽는구나" 이렇게 확대 해석하면 안 된다. 그저 실험 결과에 따라 객관적으로 더 효과 높은 제세동 치료를 우선시하라는 recommendation일 뿐이다.

자 그리고 또 즉시 CPR 2분을 시행한다. 그리고 리듬 확인을 했는데 만약 또 shockable 리듬이 나온다면? 이건 지금까지의 제세동, 가슴압박, 에피네프린에 모두 반응이 없다는 뜻이다. 이럴 경우 AHA에서는 항부정맥제인 아미오다론 or 리도카인 사용을 권고한다.

실험 결과 아미오다론은 위약보다 생존 입원율을 높이고 리도카인은 위약과 비교하면 자발순환 회복률과 생존 입원 율을 높였다

 

Amiodarone: Class III 항부정맥제(K+channel block) - 300mg(첫 용량), 150mg (두 번째 용량) 

lidocaine: Class Ib 항부정맥제(Na+ channel block) - 1~1.5mg/kg(총 용량 3mg/kg)

 

자 이렇게 2분마다 CPR을 시행하며 리듬 확인을 하다가 만약 계속 shockable 리듬이 지속되는 게 아니라 non-shockable 리듬으로 바뀌면 어떻게 해야 할까?

-> 간단하다. non-shockable 리듬 알고리즘을 따라가면 된다. 

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준비했던 발표 자료를 바탕으로 작성하는 포스팅인데도 꽤나 시간이 많이 든다.

글이 길어져서 non-shockable 리듬 알고리즘 분석은 다음편부터 써봐야겠다.

 

- 3편에 계속 -

 

"이 카테고리에 게재되는 글은 간호사로서 일하며 궁금했던 것, 알게 된 것을 저 나름대로 정리해본 것에 불과합니다. 추측성인 글들이 대부분이며 내용에 대한 신빙성 또한 보장할 수 없으니 참고 바랍니다. 잘못된 점이나 가르쳐주실 부분이 있다면 댓글로 남겨주시면 감사히 읽겠습니다."

 

* Reference
▶ The American Heart Association. (2020). 심폐소생술 및 응급 심혈관 지침 가이드라인
▶ 대한심폐소생협회. (2020). 2020 한국 심폐소생술 가이드라인
▶ 순천향대학교 응급의학교실 . (2017).  반드시 숙지해야 할 심폐소생술 A  to Z
▶ Gu W, Li CS. Ventilation strategies during out-of-hospital cardiac arrest: a problem that should not be neglected. J Emerg Crit Care Med 2017;1:23.
▶ Susan Jeffrey, Hyperventilation during CPR may be deadly, Medscape, April 05, 2004
▶ The American heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 6: advanced cardiovascular life support : section 6: pharmacology II: agents to optimize cardiac output and blood pressure. Circulation. 2000;102(suppl):l1290l135.
▶  천의마신(경북대학교 마취통증의학과 정훈 교수님). (2020. 10. 18). [심폐소생술] 전문심장소생술 - 리더 1인칭 시점 [CPR] ACLS[비디오파일]. 검색경로 https://www.youtube.com/watch?v=-98N9BlRrL8
▶  두근두근 생명지킴이. (2021. 5. 25). 심폐소생술 심화교육과정
▶  구급대원 업무범위 확대 특별교육과정 교육자료(Spivack DE, Kelly P, Gaughan JP, van Bemmelen PS. Mapping of Superficial Extremity Veins: Normal Diameters and Trends in a Vascular Patient-Population. Ultrasound in medicine & biology. 2012;38(2):190-194)