septic shock

오늘의 포스팅은 sepsis, septic shock과 관련된 내용입니다.

Septic shock은 흔한 ICU admission indication이기 때문에 중환자실 신규 간호사라면 꼭 알고 있어야 하는 질환입니다. 본원에 신속 대응팀이 새로 구성되었을 때 신속 대응팀을 위해 만들었던 septic shock 강의 자료가 있는데 저도 리마인드 해볼 겸 포스팅하며 정리해보려고 합니다.

 

이번 포스팅의 순서는,

1. sepsis & septic shock의 정의

2. sepsis, septic shock의 병태생리

3. 합병증

4. qSOFA, SOFA score

5. Surviving Sepsis Campaign 2021 - 패혈증 치료 가이드라인

으로 진행될 것입니다.

---

1. sepsis &  septic shock의 정의

우선 Sepsis에 대해서 논해보려면 sepsis가 무엇인지에 대해 알아야 하겠습니다.

Sepsis는 한국말로는 패혈증이라고 부릅니다. 패혈증의 ‘패’는 한자로 썩다, 부식하다'라는 뜻입니다. 한마디로 피가 썩는 병이라고 번역이 되었을 만큼 무시무시한 병이라는 것인데요. Sepsis는 용어의 definition 자체도 계속 변화해오고 있습니다.

1992년, 2001년, 2016년에 sepsis에 대한 definition이 각각 개정되었습니다.

1992년에는 sepsis란 infection으로 인해서 밑에 4가지 criteria 중 2개 이상을 만족하는 상태를 SIRS라고 전신 염증 반응 증후군이라고 하는데 Infection으로 인해 2개 이상의 지표가 증상으로 나타나서 SIRS를 만족하는 경우를 sepsis라고 보았습니다.

 

2001년이 되고 나서 sepsis의 definition에 organ failure 개념이 들어오기 시작했습니다.

Sepsis 가 발생하면 병태 생리학적으로 봤을 때 장기부전이 생긴다는 것인데요. 이러한 장기부전을 나타낼 수 있는 객관적인 수치들(위 슬라이드에 나열되어 있는)이 있을 것이고요.

이러한 수치들을 반영하여 만든 sepsis 진단 지표가 바로 SOFA score라는 것입니다.

 

SOFA score는 이렇게 구성되어 있습니다.

구성 요소 자체가 여러 가지 장기의 기능 저하를 평가할 수 있는 수치들로 구성되어 있다는 것을 알 수 있습니다.

(폐, 간, 심혈관계, 뇌, 신장 등)

2016년부터는 infection으로 인해 SOFA score에서 2점 이상으로 측정되면 sepsis라고 정의합니다.

 

2016년도 definition을 정리해 보자면,

Sepsis는 감염으로 인해서 생기는 조절되지 않는 면역반응으로 인해 장기부전이 나타나고 그래서 삶을 위협하는 질환입니다.

이러한 장기부전은 SOFA score 2점 이상으로 객관적으로 평가 가능합니다.

그리고 이 상태에서 더 진행되면 septic shock에 빠지게 되는데 

septic shock은 sepsis 상태에서 MAP(평균 동맥압) 65mmHg 이상을 유지하기 위해 fluid resuscitation을 시행했는데도 혈압이 낮아서 vasopressor를 사용해야 하며 + serum lactate가 2 mmol/L 이상인 경우를 말합니다.

septic shock의 진단 기준에 왜 혈압 저하와 lactate level이 포함되어 있는 것일까요? 

이를 이해하려면 sepsis에서 septic shock으로 진행될 때 우리 몸에 무슨 일이 벌어지고 있는지 그 병태 생리를 알아야 합니다.

 

---

2. sepsis &  septic shock의 병태 생리(병태 생리 파트는 본원 중환자실 패혈증 컨퍼런스 슬라이드 자료입니다)

Sepsis의 병태 생리를 최대한 쉽게 설명해 보도록 하겠습니다.

 

우리 몸 안에 미생물이 들어왔습니다. 세균이라든지 바이러스 같은 것들입니다.

우리 몸의 혈액 속에는 대식세포라든지 보체 같은 게 정찰병차럼 감시를 하면서 돌아다니고 있습니다.

이때 세균과 우리 몸의 정찰병들이 맞닥뜨리게 되면 어떻게 될까요?

바로 전쟁이 시작되는 것입니다. 면역 반응이란 물리 전과 화학전이 있는데 대식 세포의 물고 뜯고 맛보는 공격,

그리고 화학전은 염증 사이토카인을 뿜어내는 것을 뜻합니다. IL-1, 1L-6, TNF 등이 되겠죠. 이는 다른 지원군을 불러들입니다. 지원군이 빨리 전쟁 중인 스팟으로 도달을 해줘야겠죠?

염증매개물질인 브라디키닌, 히스타민, 프로스타글란딘 등에 의해 혈관이 확장되고 투과성이 증가되어 전쟁 스팟까지의 길을 넓혀 얼른얼른 도달할 수 있게 해 줍니다.

 

그런데

 항상 전쟁을 하다 보면 민간인이 피해를 보게 됩니다.

전쟁을 생각해 보더라도 길거리의 자동차, 건물, 도로, 민간인이 피해를 받든 말든 당사자들은 서로를 죽고 죽이며 싸우게 되죠.

혈관 안에서도 똑같습니다. 이러한 싸움으로 인해 혈관의 내피세포가 손상을 입고 망가지게 되는데 그럼 이 소식을 들은 혈소판이 달려와 찢어진 곳에 땜빵(피떡)을 만듭니다. 이내 혈액응고의 내인계(intrinsic), 외인계(extrinsic), common pathway까지 발동하며 결국 fibrin이 그물망처럼 찢어진 곳에 붙어 보수공사에 들어갑니다. 그런데 이것도 한두 군 데지? 전신에서 이런 일이 벌어진다면?

결국에는 혈전이 많이 생기다가 혈액 응고에 필요한 재료들이 모두 소진되고 출혈성 경향이 커질 것입니다. 이게 바로 DIC(파종성 혈액 내 응고장애)입니다. septic condition에서 합병증으로 왜 DIC가 언급되는지 이젠 이해가 가능하실 겁니다.

그리고 이러한 미세혈전에 지나가던 RBC가 긁혀서 용혈이 되기도 합니다.

 

 

자 그럼 다시 면역반응으로 돌아와서, 아까 브라디키닌 등에 의해서 혈관의 확장이 일어난다고 했습니다. 길이 넓어져야 우리의 면역 전사들이 전쟁터까지 지원군과 함께 빨리 도달할 테니까요? 브라디키닌은 그 길을 넓힌 것뿐입니다. 

그런데 전신 염증이기 때문에, 전신에서 이런 일이 벌어지니까 문제입니다. 전신 혈관이 확장되면 결국 혈압의 저하가 일어날 것입니다.

 

BP = CO(cardiac output, 심박출량) X SVR(systemetic vascular resistance, 전신 혈관저항)

 

전신 혈관이 확장되면 SVR이 감소하며 BP가 떨어질 수밖에 없습니다. 처음엔 HR라도 올려서 CO이라도 증가시켜 보상하려고 하겠지만 보상 작용은 보상작용일 뿐입니다. 결국엔 저혈압이 발생합니다. Sepsis에서 점점 septic shock의 길을 걷기 시작하는 것입니다.

 

septic shock의 진단기준은 보통

1. ABGA상에서 lactic acid 2 mmol/L 이상

2. Volume resuscitation(수액 full drop 같은 걸 뜻합니다.)에 반응하지 않고 MAP 65mmHg 이상 유지하기 위해 승압제가 요구되는 경우 이 두 가지를 and로 만족해야 septic shock이라고 합니다.

 

Sepsis가 진행되면 전신 염증 반응에 의해  shock condition으로 BP가 저하된다는 것은 위에서 이미 이해하였는데 lactic acid는 왜 진단기준에 포함된 것일까요?

 

자, 혈압이 떨어지는 상황입니다. 우리 몸의 주요 장기와 조직세포들에 혈액을 빵빵하게 보내 줄 수 없는 상황인 것입니다. 한마디로 궁핍해졌습니다. 그럼 어떻게 해야 할까? 긴축재정이 필요하겠습니다. 중요한 곳에 더 집중을 해야 합니다.

(마치 간호학과 학부 시절에 해부학 공부를 할 때 어떤 단원만 외울 것인가 고민하며 선택과 집중을 하듯이...)

brain을 포함한 주요 장기에 혈액을 보내기 위해 우선순위가 밀린 다른 organ이나 말초로는 혈액이 충분히 전달되지 않을 것입니다. 혈액 속엔 결국 산소가 포함되어 있습니다.(헤모글로빈과 손잡고 있습니다.) 그러니 결국 산소공급이 제대로 안됩니다.

산소 공급이 안되면? 호기성 대사가 안된다 -> 혐기성 대사가 증가한다 -> 젖산(lactic acid)이 쌓인다 -> acidosis가 진행한다.(그래서 lactic acid는 조직관류의 적절성을 평가하는 지표입니다.)

자, 이제 우리는 왜 lactic acid가 septic shock 진단기준에 포함되어 있는지까지도 이해하였습니다.

 

그리고 면역 반응에 의해 히스타민, 브라디키닌 등의 작용으로 모세혈관 투과성이 증가하면 interstitial space로 fluid가 이동하기 쉬워집니다. 환자는 붓게 됩니다. Edema가 발생하는 것입니다.

이러한 수분의 이동은 조직 주변을 fluid로 감싸게 되면서 헤모글로빈이 산소를 조직 가까이 가지고 와도 조직 주변이 fluid로 감싸져 있기 때문에 산소의 전달이 어려워질 수 있습니다.

조직 내에 산소공급이 감소하면 혐기성 대사가 증가하고 lactic이 증가하고 metabolic acidosis가 발생하며

우리 몸은 보상작용으로 같은 1가 양이온인 K+을 H+ 이온과 교환합니다. H+ 이온이 세포 내로 들어가고 K+이 혈액 속으로 나오게 되면 hyperkalemia가 발생합니다.

이것이 metabolic acidosis에서 hyperkalemia가 발생하는 원리입니다.

 

3. 합병증

합병증에는 위에서 기전을 설명했던 DIC도 있고요.

 

ARDS도 있습니다.

ARDS의 원인을 크게 TAPS라고 부릅니다.(Trauma, Aspiration, Pneumonia, Sepsis)

Sepsis가 네 가지 원인 중 하나를 차지하고 있죠. 우리 몸은 체순환, 폐순환을 하게 되는데 좌심실에서 나온 혈액이 체순환을 끝내고 우심방에서 우심실 -> 폐동맥을 거쳐 폐로 가게 됩니다. 이 과정에서 많은 양의 염증 물질이 포함된 혈액이 폐로 가계 되면서 lung injury가 유발되는 것이 sepsis에서 ARDS가 발생하는 이유입니다.

 

중환자실 간호사 선생님들이라면 Septic AKI라는 말을 많이 들어보셨을 것입니다.

Sepsis는 AKI의 가장 중요한 원인 중 하나입니다.

지속적 hypoperfusion에 의해서, 내피 기능 장애, 신실질의 염증세포 침윤 등이 AKI를 일으키기 때문입니다.

 

자 그럼 저희는 지금까지 sepsis와 septic shock의 정의, 그리고 병태생리학, 합병증까지도 이해를 했습니다.

그럼 실제로 환자한테 sepsis라고 진단을 내리려면 어떻게 해야 될까요? Sepsis를 진단하는 데에 도움을 주는 도구에는 어떤 것이 있는지 알아보도록 합시다.

 

---

4. qSOFA & SOFA score

 

Sepsis 선별 도구 중에 하나에 SOFA라는 것이 있는데 

Quick SOFA라고 하여  이를 단순화시킨 도구가 있습니다. RR 22회 이상, GCS의 변화, SBP 100 이하 중 2개 이상 해당되면 sepsis라고 선별해내는 것인데요,

그런데 사실 이 세 가지 기준이 직관적으로 생각해 봐도 너무 단순하기 때문에 이를 만족한다고 해도 sepsis가 아닌 환자도 꽤 있을 것 같죠?

그래서 이러한 qSOFA는 21년도 가이드라인에서는 단일도구로는 사용하지 말라고 권고되고 있습니다.

qSOFA 말고 NEWS, MEWS 같은 다른 선별도구들도 있는데 이를 함께 활용하라는 것입니다.

 

NEWS, MEWS는 이렇게 생겼습니다.

요즘 신속대응팀이 구성되어 있는 병원에서는 조기진단전산 시스템을 구축해서 현재 NEWS가 7점 이상인 환자는 신속대응팀에서 자동 스크리닝 되어서 감염이 의심된다면 자동으로 sepsis 1 hour bundle이

약속 처방으로 들어가도록 전산을 개발하여 활용한다고 합니다. (세상이 참 좋아졌습니다.)

 

이제 SOFA에 대해서 말씀드리자면

P/F ratio, PLT, 빌리루빈, MAP, GCS, 크레아티닌, urine output 7개의 지표에 점수를 매겨서 판단하는 것으로

SOFA 점수에 따른 mortality차이가 난다는 것을 알 수 있습니다. 그리고 더 중요한 점은 이러한 qSOFA든 SOFA 든 간에 우선은 sepsis라고 판단하려면 환자에게 감염의 의심 증거가 있어야 한다는 것입니다.

 

그럼 qSOFA와 SOFA를 이용한 sepsis, septic shock 진단 알고리즘에 대해서 예를 들어보도록 하겠습니다. JAMA라는 유명 의료 저널에 실린 알고리즘인데요.

우선 환자에게 감염을 의심할만한 증거가 있다면 qSOFA를 이용해 2점 이상에 해당한다면 organ dysfunction이 어느 정도인지 SOFA를 이용해 평가해 봅니다. 여기서 2점 이상일경우 sepsi로 생각할 수 있고

2016 sepsis-3 기준인 map 65 이상을 유지하기 위해 승압제가 필요하고 lactate level이 2 mmol/L 이상이라면 이제 septic shock이 되는 것입니다.

기준에 맞지 않으면 계속 돌아가서 재평가를 하면 되겠습니다.

이런 식으로 진단 도구를 활용하여 sepsis와 septic shock을 진단해 내면 되겠습니다.

---

5. Surviving Sepsis Campaign 2021 - 패혈증 치료 가이드라인

 

Surviving Sepsis Campaign 2021

지금부터는 2021년에 개정된 sepsis 가이드라인에 대해서 말씀을 드릴 건데요.

(슬라이드에 보이는 QR코드를 통해서 들어가셔서 PDF download를 누르면 2021 가이드라인 원문을 pdf로 다운로드하실 수 있습니다.)

 

PDF 파일을 직접 열어보시면

각 파트에 대한 recommendation을 제시하고 그에 대한 rationale을 보여주는 식으로 구성이 되어있고

지난 버전의 가이드라인과 바뀐 점도 표로 정리되어 있습니다.

Rationale 부분에는 그 근거에 대한 논문 정보도 포함되어 있습니다

 

그럼 2021 sepsis 가이드라인에서 가장 중요한 1 hour bundle에 대해서 말씀을 드리겠습니다.

이렇게 그림 한 장으로 정리하여 제시하고 있는 자료도 있는데 sepsis와 septic shock이라고 진단되는 경우 초기 소생술에 대한 내용을 담고 있습니다.

 

1번부터 5번까지로 구성되어 있고

 

1번은 lactate level을 측정해라. 그리고 초기 값이 2 이상이면 재측정을 꼭 하라고 하고 있네요.(본원 normal 범위 0.36-1.39)

 

2번은 항생제를 주기 전에 B/C(Blood culture)을 확보해라.

 

3번은  culture결과가 나오기 전까진 광범위 항생제를 우선 사용하되 MRSA에 high risk인 환자는 MRSA를 커버할 수 있는 항생제를 사용하고 예를 들면 반코마이신이나 테이코플라닌이 되겠죠?

Fungal에 high risk가 있는 환자는 anti fungal을 사용하라고 권고합니다.

 

4번은 lactate level이 4 mmol/L이상으로 조직 저 관류가 의심되거나 저혈압을 보이는 사람은 kg 당 30ml의 balanced crystalloid를 빠르게 주라고 권고하고 있습니다. 여기서 이전 버전과 달라진 점은 NS(normal saline)에서 balanced crystalloid인 플라스마 같은 수액으로 콕 집어서 recommendation을 했습니다.

 

5번은 fluid를 빠르게 준 뒤에도 map 65 이상 유지가 안되면 승압제를 사용하라고 권고하는데 추후 말씀드릴 거지만 노르에피네프린 -> 바소프레신 -> 에피네프린의 순서로 권고하고 있습니다.

이렇게 5가지 권고 사항이 초기 대응으로 bundle화 되어서 묶여있는 것을 보면 다 그만한 근거가 있기 때문이겠죠?

뉴욕주에서 실시한 실험인데요. Bundle 치료를 빨리 시작할수록 병원 내 사망률이 감소한 것을 볼 수 있습니다.

한국패혈증연대에서 연구한 결과에 따르면 1시간 3시간 6시간 이내 번들 시행 시 사망률은 0.78배로 나타납니다.

 

그럼 1 hour sepsis bundle 5가지를 하나하나 더 살펴보겠습니다.

우선 lactate level을 측정하라고 하는 이유인데요.

왼쪽에 보이는 캡처 화면이 가이드라인에서 원문을 캡처한 것입니다. Lactate와 사망률이 sepsis에서 매우 큰 관련성이 있다는 것은 이미 잘 알려져 있는 사실이라고 쓰여있습니다.

애초에 lactate는 septic shock 진단 기준의 기준 자체이기도 하죠.

그래서 오른쪽에 sepsis, septic shock 환자에서 lactate를 이용해 사망률을 예측할 수 있는지에 대한 메타분석 자료인데 밑에 작은 글씨로 결과가 써져 있죠. Lactate는 셉틱 환자에서 사망률을 예측할 수 있는 강력한 지표이다.라고 쓰여있습니다.

 

논문의 원문을 캡처해서 보여드리자면 odd ratio 1 이상으로 오른쪽으로 치우쳐져 있기 때문에 lactate level이 높은 사람과 낮은 사람을 비교했을 때 사망률에 유의미한 차이가 있다고 해석할 수 있습니다.

또한 20121 가이드라인에서는

-혈중 젖산 농도가 2 mmol 이상이었던 환자들의 경우 2~4시간 내 젖산 농도를 다시 확인.

-중요한 것은 조직관류 저하의 직접적인 증거가 Latic이지는 않고 저혈압이 동반되어야 신뢰 상승.

이라고 명시되어 있습니다.

 

두 번째는 항생제를 사용하기 전에 블러드 컬처를 시행하라는 것인데요.

가이드라인 원문에 써져 있는 내용을 보면 항생제 투약 전 균 배양검사를 시행할 것을 권고하는 것은 이전 가이드라인에서와 마찬가지로 2021 가이드라인에서도 권고하고 있는 사항입니다.

균 배양검사를 하는 이유는 균결과가나오기 전엔 어쩔 수 없이 광범위항생제를 사용하고 있어야겠지만, 균 결과가 나오면 그에 맞는 항생제를 선택해서 사용할 수 있기 때문이겠죠.

실제로 항생제 오남용에 따른 다제내성균의 발생이 많기도 하고 실제로 sepsis라고 생각된 환자의 1/3에서는 infection이 없었다고 밝혀진 결과도 있었어서 적절한 항생제의 사용은 참 중요한 사항입니다.

원칙적으로 culture는 항생제 투여 전 시행하는 것이 원칙이지만 culture를 하느라고 anti 투약이 3시간 이상으로 delay 되어서는 안 되겠습니다.

세 번째는 균배양검사 결과가 뜨기 전엔 광범위 항생제를 사용하고

MRSA high risk인 환자에겐 MRSA를 커버할 수 있는 반코나 테이코플라닌등의 사용을 권고,

Fungal infection에 high risk가 있는 사람에게는 anti fungal agent를 사용하라고 권고하고 있는데요.

관련 논문의 conclusion을 보면 MRSA 커버 항생제를 빨리 썼을 때 보이는 여러 장점에 대해 말해주고 있고요.(노란 부분)

 

표에서 제시하듯이 항생제가 지연되어 들어간 환자에서 infection related death의 비율이 높았습니다.

 

Fungal infection에 high risk가 있는 사람에게는 anti fungal therapy를 사용하라고 권고하고 있는데요.

Rationale에 쓰여있듯이 mortality의 감소를 보여줬기 때문이고요.  피실험자 생존율이 항진균제를 빨리 준 그룹에서 더 높은 것을 그래프를 통해 확인할 수 있겠습니다.

그렇다면 fungal infection 가능성이 높은 환자란 무엇일까요?

여기에 그 예시들이 table로 정리가 되어있는데요.

Longer icu stay도 fungal infection의 고위험인자라는 것에 저는 눈이 가더라고요. 한번 참고 삼아 쭉 읽어봐 주시면 되겠습니다.

 

네 번째는 lactate가 4 mmol/L 이상이거나 저혈압이면 플라즈마솔루션같은 balanced crystalloid를 kg당 30ml씩 빠르게 주라고 권고합니다.

NS와 balanced crystalloids를 비교한 실험에서 balanced crystalloids를 준 군에서 30일 hospital mortality가 odd ratio로 볼 때 0.74배로 낮기 때문입니다.

 

또한 saline과 balanced crystalloid를 비교했을 때 노르에피네프린 사용량이 saline을 사용한 그룹에서 더 높은 것을 볼 수 있고 Lactate 수치도 saline 사용 그룹이 더 높은 것을 알 수 있습니다.

이러한 근거로 2021 가이드라인에서는 balanced crystalloid의 사용을 권고하고 있습니다.

 

다섯 번 째는 fluid를 준 후에도 bp가 낮다면 map를 65 이상으로 유지하기 위해서 혈관수축제를 사용할 것을 권고합니다.

Map가 60mmHg보다 떨어지면 brain이나 kidney의 autoregulation 능력이 떨어지기 때문입니다. 그리고 65~70으로 map를 맞춘 그룹과 80~85로 높게 맞춘 그룹에서 별 다른 사망률의 차이가 없었기 때문에

가이드라인에서는 65 이상으로 map를 유지할 것을 권고합니다.

그래프를 보면 high target이나 low target이나 생존율에 큰 차이가 없는 것을 볼 수 있죠?

 

셉틱샥에서의 혈관수축제 사용 순서는

노르핀 -> 바소프레신 이때 필요시 스테로이드 그 이후엔 에피네프린이나 도부타민을 사용하라고 되어있습니다.

 

노르핀과 도파민의 사용을 비교한 연구도 있는데 결과론적으로는

혈관수축제로서의 역할에서 도파민보다 노르에피네프린이 효과가 더 좋았으며

부정맥 위험성과 사망률 저하의 측면에서도 도파민과 노르핀을 비교하면 노르핀이 승리하였습니다.

혈관수축제에는 노르핀, 도파민, 바소프레신, 에피네프린 등 다양한 종류의 약이 있지만 우선

도파민은 베타 1 활성으로 심근 기능 저하에서 좋을 수 있지만 부정맥 위험이 높음.

- 에피네프린은 부정맥, 내장 순환 장애, 골격근에서의 호기성 젖산 생성 증가의 부작용이 있음.

- Vasopressin의 0.03 정도의 사용은 CRRT 사용과 NE요구량 줄임(CRRT는 연구마다 다름), 심방세동 위험도 낮춘다는 연구 있음(NE 단독에 비해), 하지만 말초 허혈 위험은 ne 단독에 비해 vaso 단독이나 ne 병용이 더 높음.

-에피네프린과 노르에피네프린은 동일한 알파1 수용체를 타겟으로 하는 만큼, 고용량 승압제 사용에서 알파1 리셉터가 down regulation 되어 있다면 vasopressin의 사용이 더욱 유용할 수 있음.

-이러한 이유로 1차적으로 노르핀-> 그 이후 바소프레신 -> 그다음 에피네프린이라는 순서가 정해진 것 같습니다.

 

관련 논문이고요, 결과만 읽어드리자면 주요한 부작용 측면에서 노르핀이 도파민보다 강점이 있고

노르핀은 CVP, urine output, lactate 레벨에서도 도파민보다 더 긍정적이라고 결론 내려지고 있습니다.

 

그럼 1 hour 번들까지 알아봤으니 이제 마지막으로 2021년 가이드라인이 이전과 달라진 점에 대해서 말씀드리겠습니다.

사실 한 3~40개 정도 달라진 부분이 있었는데 제가 생각했을 때 흥미로웠던 내용 12개 정도만 골라서 소개를 해드리도록 하겠습니다.

 

첫 번째는 앞에서 말씀드렸던 대로 qSOFA를 단일도구로 사용하지 말라는 내용이고요. 사실 SBP 100 미만 RR22 이상 GCS변화가 생긴다고 모두 다 sepsis라고 진단하는 것이 무리가 있다는 것은 직관적으로도 이해되기는 하는 사안입니다.

두 번째는 환자의 perfusion 정도를 확인하기 위해 capillary refill time이나 passive leg raising 같은 dynamic measures를 사용할 것을 권고하고 있습니다.

Fluid를 덜 주거나 더 주는 것을 피하기 위해서 HR, CVP, SBP 같은 것들은 환자의 fluid 상태를 나타내기 poor 한 지표이기 때문인데요.

관련 논문을 보자면 lactate가 높은 sepsis 환자 중에서 CRT이 비정상이었던 사람은 CRT는 정상이었던 사람에 비해 확연히 안 좋은 outcome을 보였다는 결과가 있고

그래프를 보자면 lactate를 타깃으로 fluid를 보충해 준사람과 CRT를 타깃으로 fluid를 보충해준 사람에서 CRT 타겟으로 봤던 사람이 더 사망률이 낮은 것을 볼 수 있습니다.

 

3번째는 항생제 투약에 관해서 이렇게 정리해 볼 수 있겠는데요.

 

- Sepsis 이거나 가능성이 높은 경우, shock이 있든 없든 1 hrs 이내 투약.

- Sepsis일 수 있는 경우에 shock이 있다면 1 hrs 이내 투약.

- Sepsis 일 수 있는 경우 shock은 없다면 감염 때문인지 또는 다른 비감염성 원인 때문인지 신속히 감별을 하고 감염이 있다 판단되면 3 hrs 이내 항생제 투약.

​

- sepsis 진단 1/3에서 감염이 없었기도 함

- 불필요한 항생제 투약을 줄여야 됨 : 내성, c.diff 관련 설사, 알레르기, 과민 반응 등.

- shock 없는 경우 3 hrs~5 hrs 정도 지연된 경우에서는 사망률이 증가할 수 있으므로 3 hrs 이내 투약

Survival sepsis 캠페인에서 Sepsis에서 shock이 없으면 항생제가 좀 지연된다고 사망률이 오즈비 1.01로 상승하지 않으나

 

왼쪽 그래프를 보시면 Septic shock에서는 항생제가 지연되면 오즈비 1.35로 사망률이 상승하는 것을 볼 수 있습니다.

 

항생제의 사용 기간도 권고하는 내용이 있습니다.

관련 연구에서는 항생제를 길게 쓴 그룹과 더 짧게 쓴 그룹을 비교해봤을 때 outcome에 차이가 없다고 결론이 나서 항생제는 짧은 주기동안 쓰라고 권고하고 있는 사항도 있습니다.

4번째는 승압제 사용 시 c-line을 확보하기 위해서 혈관수축제 사용을 지연시키지 말라는 내용입니다. 우선 peri line으로 주라는 것인데요.

Peri로 우선 승압제를 단 사람들이 당연하게도 승압제를 더 빨리 투약받고 1시간 이내에 map 65 이상에 도달했기 때문입니다.

Peri IV의 위치로는 ANTECUBITAL FOSSA라고 불리는 팔 오금부위를 권하며 6시간 이내의 짧은 시간은 사용해도 된다고 권고하고 있습니다.(사실 C-line을 잡는데 6시간씩 걸리지는 않으니까요 우선 peri로 주고 C-line을 잡으면 옮기면 되겠습니다.)

5번째는 혈관수축제 요구량이 지속되는 경우엔 스테로이드 투여를 권고하고 있고 vasopressor를 더 빨리 cut 할 수 있기 때문이었는데요. 신경근의 약화가 일어날 수 있다는 단점도 있기 때문에

하루에 200mg 정도의 저용량 hydrocortisone을 권고하고 있고 덱사메타손으로도 대체가능하다고 합니다.

 

6번째는 sepsis로 인한 저산소증 호흡부전 환자에게는 NIV보단 HFNC를 추천합니다.

결국에 intubation을 하게 되는 rate엔 차이가 없었지만 90일 생존율이 일단 HFNC가 더 좋았고 ventilator weaning에도 장점을 보였습니다.

Ventilator 관련 권고사항에서는 lung보호를 위해 kg당 6ml 정도의 low volume을 주라 고하는 내용과 Plateau pressure를 30 미만으로 유지하라는 내용도 강력하게 권고하고 있습니다.

 

그리고 패혈증 유발의 ARDS에서 12시간 정도의 프론을 권고하는데요.

Prone 그룹과 supine 그룹에서 survival rate에 확실한 차이를 보이고 있습니다.

 

만약 기계환기에 실패하면 VV 에크모를 사용할 것을 권고하는데요.

ECMO그룹과 컨트롤 그룹에 비교 시 ECMO 적용 그룹에서 생존율이 더 높은 것을 볼 수 있습니다.

 

9번째로 수혈은 Hb을 7 이상으로 맞춘 그룹이나 9 이상으로 맞춘 그룹이나 크게 차이가 없었기 때문에

불필요한 수혈을 줄이기 위해서 7 이상으로 맞출 것을 권고하고 있습니다.

 

10번째로 BST는 180 이상시 인슐린 프로토콜 사용을 권고하고 있습니다.

Sepsis 환자의 경우, 감염에 대한 스트레스 반응으로

고혈당이 흔하게 발생합니다.

교감신경흥분(Epinephrine분비)

스트레스상황(Cortisol분비)

    : 당을 높이는 물질들이 분비됩니다. 그리고 인슐린과 같은 당을 낮추는 호르몬이 억제됩니다.

고혈당은 혈액응고과정에 영향을 주고 세포자연사 유발 및 백혈구 기능이상을 초래하여 이차감염의 빈도를 증가시켜 사망률을 증가시킨다.

인슐린 치료를 통해 고혈당을 조절하고 혈중 지질 상태를 개선하고 항염증, 항응고, 항세포자연사 효과를 얻을 수 있다.

80~110 정도의 정상범위를 타깃으로 하는 것은 저혈당 발생위험을 높였고 dm환자에서는 저혈당도 사망률의 증가를 일으키기 때문에 180 이하로 당을 조절하는 프로토콜을 사용합니다.

 

11번은 경장영양을 가능하면 일찍 시작하도록 하고 있습니다. 인슐린 저항성을 줄여주는 등의 여러 장점 때문입니다.

12번은 메로페넴같은 베타락탐계 항생제는 30분같이 짧게 주기보다 3시간 정도로 infusion 하여 주는 것을 권고합니다.

관련 논문의 결론 파트를 캡처해 왔는데 clinical efficacy의 상승, disease severity의 감소, organ failure의 회복 등의  장점이 있습니다.

---

긴 포스팅이 드디어 끝이 났습니다.

21년도에 발표된 sepsis guideline인데 이미 몇 년이 지났으니 시간이 지나면 또 새로운 가이드라인이 나오겠네요.

그럼 그때 또 발표자료를 다 수정해야겠죠? ㅎㅎㅎ임상은 늘 변화하는 것이 재밌으면서도 따라가기 어려운 것 같습니다.

패혈증과 패혈성 쇼크 이해에 도움이 되었기를 바랍니다.