DM) 당뇨(type 1 & 2)와 경구 혈당강하제의 종류

<노티 중>

 

* 신규 간호사: 선생님, OOO 환자분 저녁 관급식 드리던 중에 9PM BST 85mg/dL 나왔는데 식후에 DM PO로 다이아벡스정(메트포민) 있어서요~ 드리지 말까요?

* 담당의: 주세요.

* 신규 간호사: 네?!

* 담당의: 다이아벡스는 기전상 저혈당 잘 안 와요. 그리고 관급식도 더 드릴 거잖아요.

* 신규 간호사: 아하...!

 

신규 간호사는 위의 노티 경험을 바탕으로 혈당을 낮추는 DM PO medi인데도 기전에 따라 저혈당 위험이 적은 약과 아닌 약이 있다는 것을 알게 되었고  집으로 돌아가 경구혈당강하제의 종류와 기전에 대해 공부해보기로 했다.

DM의 종류와 경구용 혈당강하제의 종류에 대해서 같이 알아보자.

 

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  Type 1 DM과 Type 2 DM의 차이점  

 

1️⃣Type 1 DM(Insulin dependent DM, 제1형 당뇨, IDDM)

 

궁극적으로는 췌장의 Beta cell에서 인슐린 분비가 안되며 혈당이 조절되지 않는 상태로

병태 생리 기전으로는 원인 불명으로 idiopathic인 경우와 autoimmune(자가면역)이 원인일 수도 있다.

검사를 통해 췌장의 islet cell을 공격하는 항체가 있나 없나 검사를 하여 자가면역으로 인한 1형 당뇨인지 확인해보게 된다.

보통 비만과는 관련이 없고 어린 나이(소아 당뇨라고 많이 불림)에 질병의 존재를 모르고 있다가 DKA의 진행으로  증상이 나타나며 내원하여 검사 후 알게 되는 경우가 많다.

 

2️⃣Type 2 DM(Non insulin dependent DM, 제2형 당뇨, NIDDM)

 

췌장에서의 인슐린 생성은 되지만 조직에서의 인슐린 저항성의 증가, 인슐린 민감도가 저하되며 혈당이 조절되지 않는 질환. 

type 2 DM에서는 초기엔 보상 작용으로 인해 인슐린의 분비가 증가하지만 췌장의 beta cell이 지치며 인슐린 분비가 결국 저하되어 type 2 DM도 오랜 기간 지속될 경우 결과적으론 인슐린의 분비 능력까지 감소하게 된다.

보통 비만과 관련이 있고(운동을 하면 포도당이 세포 내로 들어감, 복부비만-내장지방 자체가 조직에서의 인슐린 저항성을 높임), 유전되는 경향은 1형 당뇨보다 2형 당뇨가 더 높다.  

 

당뇨로 인해 적절한 혈당이 지속적으로 유지되지 않으면 결국 다양한 합병증이 생기게 되는데 이 합병증이 생기지 않도록 관리해주는 것이 매우 중요하다.

 

Type 1 & Type 2 DM 모두 운동과 식이요법, 경구혈당 강하제(PO medication)를 사용하고 type 1에서는 insulin을 투약하며 type 2 DM도 추후에 인슐린 분비 능력까지 저하된 상태가 되면 결국 insulin 사용이 필요하다.

 

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  DM PO medication의 종류  

 

① 비구아니드계: 간에서의 과도한 포도당 생성 속도를 조절해준다.

ex) 메트포민(다이아벡스, 글루코파지, 글루파정)

lactic acidosis, GFR 30 미만 시 주의, 조영제 CT시 주의, 저혈당 거의 없음

 

② 인슐린 촉진제: 췌장에서 인슐린 분비를 촉진시킨다.

ex) 설포닐 유레아계(아마릴, 디아미크롱, 유글루콘정, 다이그린정)

eX) 메글리티나이드계(노보넘정, 파스틱정) 

저혈당, 체중 증가 주의

 

③ DPP4 억제제: 소장, 췌장에서 인크레틴의 기능을 증가시킴

ex) 자누비아, 트라젠타, 가브스, 네시나, 온글라이자

저혈당 거의 없음

 

④ 티아졸리딘디논계(TZD): 근육이나 지방세포에서 당을 소모시키도록 도와줌

ex) 액토스, 피오글리타존정

체중 증가

 

⑤ 알파 glucosidase 억제제: 소장에서 단당류의 흡수를 줄여줌

ex) 보글리보스(베이슨정)

 

⑥ SGLT2 억제제: 신장에서 포도당의 배설을 유도함

ex) 자디앙, 포시가

요로감염, 탈수 주의

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각 계열에 대해 좀 더 자세히 알아보자.

 

  메트포민(Metformin)  

비구아니드계

상품명: 다이아벡스, 글루코파지, 글루파정

 

* 2형 당뇨에서는 조직에서의 인슐린 저항성이 증가하고 인슐린 민감성은 감소한 상태이다. 인슐린은 당을 세포 안으로 넣어주는 역할을 하는데 인슐린이 제 기능을 못 하게 되면 혈액 속에 인슐린이 많더라도 세포 안으로는 당이 충분히 공급되지 않으므로, 혈관 안에는 당이 많아도 조직 세포는 당이 부족하다고 느낀다. 이때 간은 당이 부족하다는 세포의 요청에 따라 당신생합성을 통해 당을 생성해 혈관(혈액)으로 당을 보충해준다. 여기서 이 속도를 조절해주는 게 메트포민의 역할이다. 인슐린을 더 자극해서 많이 나오게 하는 기전이 아니기 때문에 저혈당은 거의 발생하지 않는다.

인슐린 작용을 증강시키는 것이 이 약의 기전이다.(간에서의 당 생성 억제 & 근육이나 지방 조직의 포도당 흡수 증가)

간은 공복일 때 당신생합성이 증가하는데 메트포민은 그래서 공복혈당(특히 더)과 식후 혈당 관리에 좋다.

메트포민은 인슐린 저항성 자체도 낮춰준다고 알려져 있다.(같은 인슐린 양으로도 세포, 근육 안으로 당을 잘 집어넣어 줌)

장에서 당의 흡수 자체도 약간 막아서 메트포민 복용 후 평균 1~3kg 정도 체중이 감소한다.

췌장이 과하게 자극되어 인슐린이 많이 배출되던 것도 적절히 줄여 조절되기 때문에 췌장 보호 효과가 있다.

치매치료, 심혈관 기능 개선, 항암, 항노화 치료 효과도 있다는 연구 결과가 보고 되기도 했다.

 

* 부작용

 -위장 흡수를 막는 기전 때문에 위장 장애가 발생 가능하다(설사, 복통)

-> 초기 용량은 500mg bid를 아침 저녁 식사와 함께 시작하고 부작용이 없으면 하루 최대 2,500mg까지 증량할 수 있다.

- lactic acidosis 발생 가능: 메트포민의 작용 기전 중 혐기성 대사를 통해 lactaic acid가 생성될 수 있다. 그러나 드물다. 메트포민이 신장기능 자체를 저하시키는 것이 아니라 만약 신기능이 급격히 저하될 수 있는 상황(조영제 CT 사용 등)에서는 메트포민의 혈중 농도가 증가될 수 있기 때문에 부작용 위험이 높아져서 조영제 CT 등의 촬영을 위해선 임상에서 메트포민을 stop 한다.(eGFR 40미만 주의, eGFR 30미만시 금기)

- 비타민 B12 결핍이 있을 수 있으나 이건 따로 복용해주면 되는 것이니 문제가 되진 않는다.

 

  인슐린 촉진제  

설폰요소제: 아마릴, 디아미크롱, 글리메피리드

메글리티나이드: 파스틱, 노보넘

 

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혈당이 높으니까 인슐린 양을 늘려서 당을 낮추자는 기전이다. 혈당은 상대적으로 잘 저하되지만 기존 혈당 수치와 관계없이 인슐린의 양이 증가되다 보니 복용 후 저혈당이 발생하지는 않는지 주의해야 한다.

인슐린의 작용 자체가 혈관의 당은 줄이지만 간, 근육, 지방으로 당을 넣어주는 역할이기 때문에 체중이 증가할 수 있다.

* * Sulfonylurea: 췌장 베타세포의 인슐린 분비를 증가시킨다. 베타세포의 잔여 기능이 있어야 효과가 있다. 

** meglitinide: 췌장 베타세포에서 인슐린 분비를 단시간 촉진시키는데 주로 식후 고혈당을 조절하기 위해 사용하며 식사를 하지 않을 때는 복용하지 말아야한다.

 

  DPP4 억제제  

상품명: 자누비아, 트라젠타, 가브스, 제미글로, 온글라이자

 

* 우리 몸은 생리적으로 위장으로 음식이 들어오면, 흡수될 수 있을 정도로 작게 분해된 후에 영양분이 흡수되는데 소장에서 당이 흡수될 시 췌장에 인슐린을 분비하라고 알려주는 역할을 하는 '인크레틴'이라는 것이 있다. 이 인크레틴의 기능을 향상시키는 것이 DPP4 억제제의 작용 기전이다. 기전에 따라 위장으로 음식물 등이 들어와야 효과가 있다.

* 위장관 호르몬인 GLP-1의 분해를 억제하여 췌도세포의 "포도당 의존성" 인슐린 분비를 촉진하고 위장관 운동을 저하시키며 식욕을 억제한다. 

인슐린 저항성 저하: 근육, 간에 당 공급을 늘린다.

식욕 저하: 뇌에 작용하여 식욕을 떨어뜨리는 효과가 있다.

식후혈당 저하, 체중 저하: 소장에서의 당 흡수 자체를 감소시키는 작용도 있다.

인크레틴이 일을 잘 할 수 있게 돕는 개념으로 췌장에서 억지로 인슐린을 배출 시키는 것이 아니기 때문에 이 약의 단독 사용으로는 저혈당 위험이 거의 없다.

 

  티아졸리딘디논계(TZD)  

상품명: 액토스정, 듀비에정

 

* 비만과 DM이 관련있는 이유, 그리고 내장지방이 인슐린 저항성을 증가시키는 이유는 내장 지방에서 나오는 염증성 사이토카인과 유리지방산에 의해 인슐린이 조직에서 작용하길 방해하고 인슐린 배출을 위해 췌장을 과하게 자극시켜 췌장을 지치게 하기 때문이다. TZD계 약물은 근육, 내장 지방으로 당이 들어가는데에 도움을 주는데 이로 인해 살이 조금 찔 순 있지만 중성지방 감소, HDL 증가 시켜 심혈관을 보호하는 효과는크다. 그리고 자극되던 췌장을 보호해주는 효과가 있고 저혈당이 거의 없다. 

* 핵수용체 PPAR gamma에 대한 agonist로서 인슐린에 대한 각 조직의 민감도를 증가시키는 것이 주된 기전이다.

 

  알파 glucosidase 억제제  

상품명: 베이슨, 글루코바이

 

* 구강으로 영양분을 섭취하면 1차 분해(소화) 후 위장으로 들어오는데 이 때 더 작게 소화된 후 당은 혈관으로 이동하게 된다. 이 때 혈관으로 당이 흡수되는 과정을 억제하는 기전이다

** 소장의 당질 분해 효소인 알파 glucosidase의 작용을 억제하여 당질의 흡수를 지연시키는 기전이고 특히 식후 혈당상승을 억제한다.

탄수화물, 단백질, 지방 중에서 탄수화물만 억제한다. 식사한 것을 분해, 흡수해서 줄여주기 때문에 음식을 먹은 후에 식후혈당을 저하시키는 것에 도움이 된다. 하지만 이렇게 장에서의 당 흡수를 감소시키기 때문에 결국 대장까지 포도당 농도가 높은 액체가 이동하게 되면 소화가 덜 되었다고 인식되어 설사나 gas 배출이 더 자주 일어날 수 있다. 과민성 대장 증후군과 유사한 증상으로 환자들은 느낀다.

만약 저혈당시에는 sucrose가 아닌 glucos 형태로 혈당을 높여야한다.

 

 SGLT-2 억제제  

상품명: 포시가, 자디앙, 슈글렛, 인보카나정

 

* 당뇨가 원래 소변으로 당이 빠지기 때문에 당뇨라고 불리는 것이지만 이 약의 기전은 소변으로 훨씬 더 많은 당을 빼내는 것이다.(약 100배 정도 더 배설된다고 생각하면 됨)당 자체가 소변을 통해 배설되어 버리기 때문에 체중감량이 일어난다. 당의 osmol로 인해 수분도 함께 제거되어 부종이 감소한다. 하지만 이렇게 소변에 당이 많아지면 UTI(요로감염)의 가능성이 높아지고 dehydration으로 인한 저혈압이 일어날 수 있다. 임상에서는 HF와 DM이 동반된 환자에서 심장의 preload 저하를 위해 이 약제를 선택하는 경우도 있다.

** SGLT2는 근위부 콩팥세뇨관에서 포도당을 재흡수하는 주된 수송체인데 SGLT2 억제제는 이를 억제하고 신장에서의 포도당 배출 문턱을 낮춤으로써 소변으로 당을 내보내는 것이다.

 

- DM의 종류와 경구 혈당강하제 정리 끝 -

 

* 참고문헌: 서울대학교 의과대학 내과학교실. SNUH MANUAL of Medicine 4th edition. 고려 의학. 502-505p