오늘은 COPD라는 질병과 COPD에 사용하는 nebulizer 약물에 대해 공부하며 정리해보는 시간을 가지겠습니다.
우선 COPD에 대해서 알아본 후에 어떤 약물들이 사용되는지 보겠습니다.
COPD에 대해서 알아보자
만성 폐쇄성 폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)이란 유해한 입자나 가스의 흡입에 의해
발생하는 폐의 비 정상적인 염증반응과 비가역적으로 점차 진행하는 기류 제한(airway obstruction)을 보이는 호흡기 질환입니다. 보통 COPD는 만성 기관지염 & 폐기종, 만성기관지염 & 폐기종은 COPD. 이렇게 서로 지칭하는 개념이라고 오해하기 쉽지만,
만성 염증에 의한 기도와 폐실질의 손상으로 인해 발생한 비가역적인 기류 제한이 생기는 병이 COPD의 넓은 범위의 정의이고 폐기종, 만성기관지염은 COPD의 일부분을 표현할 뿐, 그 자체로 생각해서는 안됩니다.
또한 가역성 기류폐쇄를 보이는 천식은 COPD에 포함되지 않습니다.
그림으로 나타내 보자면,
COPD와 Asthma가 따로 있고 그 사이에 ACO = asthma COPD overlap이라는 두 질병의 특징을 모두 가지고 있는 영역이 있을 뿐입니다.
COPD안에 Asthma가 포함되어 있다고 오해하고 있는 경우가 있는데 두 질병은 엄연히 다른 카테고리입니다.
COPD의 원인은 대부분 흡연, 분진 등에 노출되는 것입니다.
COPD의 정확한 유발 기전은 알려져 있지만, 흡연 등 해로운 물질을 흡입하면 폐의 면역 체계가 활성화되어 만성 염증을 유발하게 됩니다. 점액 분비 세포의 증가와 증식으로 점액이 과다 분비되고 섬모의 운동이 원활치 않아 만성 기관지염이 발생합니다. 기관지의 만성적인 염증과 부종으로 인하여 기도 폐쇄가 발생합니다. 또한 흡연으로 인한 자극, 산화적 스트레스가 발생되며 세기관지나 폐포가 비정상적으로 커지거나 파괴되는 폐기종(emphysema)이 발생합니다. 가래를 동반하는 기침이 주증상인 만성기관지염과, 폐포들이 비정상적으로 늘어나고 폐포 격벽이 파괴되는 폐기종의 혼합 증상을 총칭한 질환인 만성 폐쇄성 폐질환이 되는 것입니다.
COPD는 어떻게 진단할 수 있을까?
만성폐쇄성폐질환의 진단과 평가에는 폐활량 측정법이 매우 유용한 기준인데, 이 방법이 가장 재현이 가능하고 표준적이며 기류 제한을 측정하는 객관적인 방법이므로 널리 사용됩니다. 만성폐쇄성폐질환의 환자의 진단과 치료에 연관된 의료 담당자들은 폐활량 측정법을 이용해야 합니다.
예를 하나 들자면, 제4기: 고도 중증의 COPD는
* FEV₁ / FVC < 70%
* FEV₁ < 30% 혹은 FEV₁ < 50% 이면서 만성 호흡부전 동반
으로 판단되는 형식입니다.(FEV₁ =기존 1초 최대 호기량, FVC = 강제폐활량, 노력성 호기량)
COPD와 Asthma(천식)은 어떻게 구분할까요?
통상적인 방사선 검사나 생리학적인 검사 기술로 만성 천식 환자를 COPD와 분명히 구별하는 것은 불가능합니다. 이러한 경우의 환자는 천식과 같이 치료합니다.
<COPD의 특징>
■ 중년기에 시작
■ 증상이 느리게 진행
■ 장기간의 흡연력
■ 운동 중 호흡곤란
■ 대개 비가역적 기류 제한
<천식의 특징>
■ 어린 시절에 발병 (종종 유년기)
■ 증상이 날마다 다양
■ 야간/새벽에 증상 악화
■ 알레르기, 비염, 습진 등이 존재
■ 천식의 가족력
COPD의 약물요법, nebulizer에 대해 알아봅시다
COPD에서 약물요법은 주로 증상 혹은 합병증을 감소시키는 목적으로 사용됩니다.
<국내 시판 중인 COPD 치료 약제>
1) 흡입 β2 agonists, (SABA: Short acting β2‒Agonists)
* 상품명: 벤토린 네뷸
* 성분명: 살부타몰 황산염 3mg/2.5mL
* 용량: 2.5mL/A
* 작용 기전: β2-수용체에 작용해서 adenylate cyclase 자극으로 c-AMP 생산을 증가시켜 기관지를 확장합니다. 어렵게 쓰여있지만 교감신경 수용체 알파와 베타에 대해서 공부했다면 베타 1에 작용하면 심근수축력 상승, HR 상승, 베타 2에 작용 시 기관지 확장, 혈관 확장 작용이라는 것을 떠올릴 수 있을 것입니다. 바로 그 개념입니다.
* 부작용: 빈맥, 현기증, 저칼륨혈증이 발생할 수 있습니다.
베타 2 수용체에 작용하는 약이지만 베타 1에도 일부 영향을 끼쳐 tachycardia를 일으킬 확률이 높습니다. 임상에서는 벤토린 인할레이션 적용 시 환자 HR가 너무 빠르다면 recommend 해서 벤토린 인할레이션을 skip 하는 경우가 많습니다.
현기증은 베타 2의 혈관 확장 작용이 있다는 것을 떠올려보면 이해 가능할 것 같습니다.
그리고 약물의 부작용 중 저칼륨 혈증이 있는데 오히려 이를 이용해서 hyperkalemia theraphy로 벤토린 인할레이션을 시행하기도 합니다.
2) 흡입 항콜린제(Anticholinergics), SAMA (Short acting muscarinic antagonist, 속효성)
* 상품명: 아트로벤트 흡입액 유디비
* 성분명: Ipratropium 이프라트로피움
* 용량: 500mcg/2ml
* 작용 기전: 비만세포의 colinergic receptor를 차단함으로써 각종 항원에 의한 기도협착을 예방합니다. 미주신경지배 아세틸콜린 receptor를 차단해서 기관지 평활근 수축을 억제합니다. 한마디로 기관지 확장제입니다.
* 부작용: 두통, 진전, 빈맥, 심계항진, 구역, 구토, 피부발진 등
실제 임상 현장에서 빈맥은 벤토린에서 더 특징적 부작용이라 HR가 빠른 환자에서 벤토린을 빼는 경우는 흔하지만 아트로벤트 또한 드물게 빈맥 부작용이 있는 것은 사실이라 아주 가끔 아트로벤트까지도 skip 되는 경우도 있습니다.
3) 스테로이드 흡입제 (Inhaled corticosteroid, ICS)
* 상품명: 풀미코트 레스퓰
* 성분명: budesonide
* 용량: 0.5mg/2 mL
* 작용 기전: 폐의 β-수용체의 활성을 증가시키며 항염 물질의 합성과 방출을 억제합니다. 백혈구의 이동과 IgE 생산을 감소시킵니다. 벤토린과 아트로벤트가 기관지를 확장시키는 증상을 경감시키는 약이라면 풀미코트는 염증 자체를 억제시킵니다.
* 부작용: 인후 자극, 기침, 쉰 목소리, 쓴 맛, 인후 건조감, 구강인두 칸디다 감염 등
스테로이드제는 사용 후 구강에 아구창(구강 칸디다)이 생길 수 있으므로 사용 후 구강을 씻어내야 합니다. 마스크를 사용하는 경우 얼굴도 함께 닦아줍니다.
4) 진해거담제
* 상품명: 뮤코미스트
* 성분명: 아세틸시스테인
* 용량: 0.5mg/2 mL
* 작용 기전: 객담 용해제로서 acetylcysteine 화학구조 식중의 sulfhydryle기(SH)가 끈끈하고 농후한 객담 주의 Disulfide결합(-S-S-)을 파괴시켜 객담의 점도를 낮추어 줌으로써 거담을 용이하게 해 줍니다. 한마디로 이 약제가 가래의 황화수소 결합을 파괴시켜서 끈끈했던 가래가 풀리며 묽어진다고 이해하면 쉽습니다.
* 부작용: 때때로 기관지 폐색, 기관지 경련, 과민반응으로 발진 등
기관지 확장제나 부신피질 호르몬제 단일 약제 치료만으로 증상이 호전되지 않는 COPD 환자들에게는 β2-작용제와 항콜린제, β2-작용제와 theophylline, 항콜린제와 theophylline, 지속성 β2-작용제와 흡입 부신피질 호르몬제와 같은 서로 다른 약제들 간의 병용요법이 추천됩니다.
뮤코미스트 + 벤토린 + 아트로벤트 + 풀미코트를 모두 사용하는 경우도 있습니다.
하지만 끈적한 객담 배출이 많으면서 만성 기침이 나타나는 COPD 환자에서는 점액 용해 약제가 이득을 줄 수도 있지만 안정된 COPD에서 정규적인 사용은 추천되지 않습니다. 안정된 COPD에서 진해제의 정규 처방은 정상적인 방어기전을 억제하므로 금기이기도 합니다. 그래서 임상에서는 벤토린 + 아트로벤트 또는 벤토린 + 아트로벤트 + 풀미코트 병합요법이 처방 나기도 합니다.
그렇다면 뮤코미스트, 아트로벤트, 벤토린, 풀미코트가 모두 처방이 났을 때 이 약들을 다 같이 섞어서 한 번에 네뷸라이저 요법을 하면 되는 걸까요? 아님 모두 단독 사용을 해야 하는 걸까요? 또는 순서가 정해져 있을까요?
현재 의료 지침상에서 네뷸라이저를 어떤 순서로, 어떻게 섞어서 사용해야 하는지 한마디로 권고하는 지침서는 찾기가 힘듭니다. 하지만 순서는 위 약물들의 약리작용을 생각해봤을 때 진해거담제 -> 기관지 확장제 -> 스테로이드 -> 진해거담제로 권고하는 글을 심심찮게 찾을 수 있었습니다.
진해거담제를 맨 앞이나 맨 뒤에 하라고 권고하는 이유는 진해거담제를 사용하면 가래가 묽어지며 가래 양자체는 많아지기 때문에 가래가 매우 많은 환자는 먼저 진해거담제를 사용해서 가래를 묽게 만들어 suction 하거나 하여 가래를 제거한 후 기관지 확장제로 기관지를 확장시키고 스테로이드로 염증 완화 작용이 더 효과적으로 나타나게 해주는 것입니다. 또는 기관지 확장제 -> 스테로이드 사용 후 마지막에 진해거담제를 사용해서 suction을 통해 마지막에 가래를 한꺼번에 제거해 줄 수도 있습니다.
이 약들을 섞어서 써도 되느냐 안되느냐를 알아보니
Mixing and compatibility guide for commonly used aerosolized medications.
D. Burchett, W. Darko, Adrienne Smith
Published 1 February 2010
Medicine
American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists
라는 논문에서 이런 표를 제시합니다.
NI는 no information라는 뜻이고 C는 compatible 함이 confirm 된 경우입니다.
albuterol(베타 2 receptor agonist, 벤토린 salbutamol가 약리작용 유사)가 Ipratropium(아트로벤트)과 budesonide(풀미코트)와는 C로 표시되어있지만 아세틸시스테인(뮤코미스트)과는 NI인 것을 확인할 수 있습니다.
한 마디로 이 논문의 연구 결과만 생각해서 정리해본다면 아트로벤트와 벤토린, 풀미코트는 섞어도 되지만 뮤코미스트는 no information이니 벤토린과 섞어서 쓰는 것은 evidence가 부족할 수도 있겠다는 생각이 듭니다.
어차피 권고하는 순서도 (진해거담제) -> 기관지 확장제 -> 스테로이드 -> (진해거담제)이니 뮤코미스트는 맨 앞이나 뒤에 따로, 기관지 확장제인 아트로벤트 벤토린은 함께, 그리고 기관지 확장제 이후에 스테로이드인 풀미코트를 시행해주면 될 것 같습니다.
<COPD와 nebulizer 약물의 종류(벤토린, 아트로벤트, 뮤코미스트, 풀미코트 등) 포스팅 끝 -
참고 자료보건복지부 만성 폐쇄성폐질환(COPD) 진료지침 요약본(https://kaim.or.kr/files/guide/%ED%98%B8%ED%9D%A1%EA%B8%B0_09.pdf)약학정보원 만성폐쇄성 폐질환 레퍼런스 자료
만성 폐쇄성 폐질환_양방. pdf (health.kr)
암또의 임상 노트 vol 1 nebulizer 파트
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