ventilator)환자가 폐부종이 있네요, vent pressure를 올려서 edema를 밀어내버리죠./네...? edema를 밀어내요...?

가족력으로 간암이 있고 본인도 HBV hepatitis & alcoholic LC로 liver cirrhosis & Liver failure 진행으로 인해 LT(Liver transplantation, 간이식)를 받은 환자가 있었다.

인계를 듣던 중에 ventilator setting 부분에서 GS 교수님께서 pulmonary edema가 있으니 vent pressure 값을 올려서 양압 환기를 이용해 edema를 밀어내는 치료를 하겠다는 말을 들었다.

 

vent pressure를 올려서 pulmonary edema를 감소시키는 treat가 있었구나? 하고 

호흡기 내과 병동 간호사 친구인 하뚜에게 이야기를 해보고 The little ICU Book 2nd edition 146p에 양압환기와 pulmonary edema에 관한 내용이 있다는 것을 알게되었다.

 

The little ICU book 내용을 가져와보자면,

양압호흡은 수축기동안 전층벽압을 감소시켜 좌심실의 후부하를 감소시키며 좌심실의 1회 박출량이 증가된다.
심장성 폐부종 환자에 대한 임상 연구 결과는 통상적인 치료에 양압호흡을 추가했을 때 임상적 호전을 촉진하였음을 보여준다. 

그리고 The little ICU book에서 참고한 논문이 4개가 있다는 것을 레퍼런스 page를 보고 알게되었다.

 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7882480/

Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with conges

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1736745/

Cardiac output response to continuous positive airway pressure in congestive heart failure - PubMed

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21136039/

Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized study in the emergen

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21805159/

CPAP for acute cardiogenic pulmonary oedema from out-of-hospital to cardiac intensive care unit: a randomised multicentre study

논문의 내용은 대부분 cardigenic pulmonary 환자들에게 양압환기를 제공해보았더니 임상 경과가 호전되었다는 내용이기는 하였지만 그 기전보다는 결과에 중점이고 전문을 다 볼 수 없는 논문들도 있어서 혹시 외국 유튜브에 설명해주는 영상이 있는지 찾아보기로 하였다. 

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https://www.youtube.com/watch?v=gA1qd0A5gS4 

Pulmonary edema와 CPAP

Youtube에 pulmonary edema와 vent에 대해서 검색해보니 Chris Tauzeu라는 유튜브 채널에 2013.9.1에 업로드된 CPAP - pulmonary edema라는 설명 영상을 찾을 수 있었다.

 

영상에서의 설명 내용을 요약해보자면 positive airway pressure를 pulmonary edema 환자에게 적용했을 경우 3가지 이점이 있다고한다.

 

첫째는 vent care이다보니 환자의 oxygenation이 향상된다는 것,

두번째는 venous return(정맥귀환량) 감소에 따른 심장의 preload 감소,

세번째는 우리몸의 반사, 보상 작용에 의해 systemic vascular resistance와 fluid volume 감소로 심장의 after load가 감소한다는 것이었다.

 

 1️⃣ oxygenation의 향상

: 산소 분자는 고농도에서 저농도로 확산된다. vent care를 통해서 상대적으로 고농도의 산소가 들어가면 상대적으로 저농도인 intra pulmonary space로 rate & quantity of diffusion 상승에 의해 산소가 잘 공급되게 된다.

 

2️⃣ preload의 감소

: 양압 환기이다보니 lung으로 공기를 밀어 넣을 때 pulmonary components에 의해 둘러싸여있는 심장은 압박을 받게되고 온몸을 순환한 뒤 귀환된 정맥의 혈액이 우심방으로 들어가는것이 방해받게 되어 venous return의 저하로 심장의 preload가 감소한다.

 

3️⃣ afterload의 감소

: 우리 몸의 흉벽에는 stretch receptor라는 것이 있어서 자연적으로 흡기를 할 때는 횡격막이 수축하며 intra thoracic space가 음압이되고 대기압이 상대적으로 양압이라 공기가 lung안으로 들어오게 되지만 양압 환기에서는 너무 높은 압력이 lung으로 들어와 이를 몸에서 감지하게 되고 brain에서는 high pressure가 측정되었으니 pressure를 낮춰야한다는 명령을 caroitd와 aorta에 있는 pressure receptor에 보낸다고한다.

그럼 우리 몸은 HR의 저하, 혈관의 확장(SVR 감소, 전신혈관저항의 감소), kidney에서 배설을 통한 fluid volume의 감소를 통해 pressure를 낮추려고한다. 이는 afterload의 감소를 이끈다.

 

(하지만 CPAP으로인한 이 작용들은 일시적이다. 지속적으로 이 효과를 유지하기 위해선 HR 감소를 위해선 beta blocker, SVR 감소를 위해 NTG, volume 감소를 위해 diuretics(lasix 등)을 사용한다.)

 

preload와 afterload의 감소는 heart failure에 도움이 되고 heart failure로 인해 pulmonary edema가 발생하는 경우가 많으니 왜 양압환기가 결국엔 pulmonary edema의 임상 경과를 호전시켰다고 하는지 그 연관성은 알 것 같았다

 

하지만 preload와 afterload의 감소에서 결국 BP가 저하될 수 있기 때문에 BP 200/130 등의 severe HTN & pulmonary edema + CPAP의 경우에는 좋은 선택지가 되겠지만 BP 90/50 + pulmonary edema에 CPAP의 사용은 주의해야한다고 영상에서는 설명하고 있다.

 

vent의 양압 환기가 venuous return을 감소시킨다는 것은 익히 알고 있었지만 이외에도 다른 영향들로 인해 결국 pulmonary edema의 임상 경과 호전에 좋은 영향을 미쳤다는 논문이 이렇게 많이 있을줄은 몰랐다. 일을 하면서도 경험으로인해 알게되는 것들이 있고 이를 집에 가서 찾아보면 볼 수록 그 근거와 원리까지 알게되니 임상 간호사의 길은 역시 재미가 있다.

 

- 양압환기와 폐부종의 관계 포스팅 끝 -